О методе лечения

Перспективы и препятствия радиотерапии тяжелыми частицами. Часть I

Протонная терапия как наиболее распространенная форма радиационной терапии с использованием тяжелых частиц не является новым изобретением, но она получила большую огласку в связи с высокой ценой установки оборудования и эксплуатации в быстро возрастающем количестве лечебных центров. Эта обзорная статья описывает физические аспекты протонной терапии и включает актуальные клинические данные по сравнению протонной терапии со стандартными и широкодоступными альтернативными методами лечения лучевой терапии. В экономную эпоху для здравоохранения предполагаемая эффективность протонной терапии должна быть поддержана успехом в клинической практике. Протонная терапия по масштабам стоимости представляет собой поле дебатов по управлению дорогостоящей технологией в современной медицине.

Введение

Карпускулярная радиотерапия использует частицы в отличие от стандартной  волновой  терапии рентгеновским излучением. Частицы могут быть нейтральными (например, нейтроны) или заряженными (например, электроны, протоны, пионы, или ионы гелия, неона, силикона, аргона и углерода). Электроны представляют собой легкие частицы, рутинно используемые в современной радиоционной онкологии для лечения кожных и поверхностных поражений, и генерируются теми же линейными ускорителями, что  и фотоны.

Получение тяжелых частиц, однако, требует дорогой инфраструктуры, которая в настоящее время досягаема только небольшому количеству клинических радиологических центров.

Большинство пациентов, которые подвергались лечению тяжелыми частицами – это пациенты протонной терапии. Опыт с другими тяжелыми частицами ограничен только несколькими центрами и подобный ограниченный опыт не позволяет сделать заключение о эффективности или токсичности лечения.

Фотоны, электроны и протоны, обладающие терапевтическим уровнем энергии, имеют одинаковые параметры, а именно, низкий уровень  линейного переноса энергии, дескриптор плотности ионизации. Считается, что протоны имеют те же радиобиологические параметры,  как и хорошо изученные пучки фотонов или электронов. Другие тяжелые частицы имеют высокий уровень линейной передачи энергии, что приводит к коренным отличиям в радиобиологических взаимодействиях этих частиц с опухолью и нормальными тканями.  Для подобных частиц надо учитывать новую биологию в дополнение к новой физике. Таким образом, знание дозы и ее фракционирования, полученных в поле стандартной терапии рентгеновскими лучами, может быть лучше экстраполировано на протонную терапию, нежели чем на терапию другими тяжелыми частицами.

Лечение протонами не представляет собой новейшее изобретение в медицине. Оно было предложено в 1946 1 году и первые пациенты лечились в Lawrence Berkeley National Laboratory in California в 1958 году 2. На март 2013 более чем 107 000 пациентов по всему миру получили либо частично, либо полностью курс радиотерапии с использованием тяжелых частиц, и из них более чем 93 000 пациентов получили лечение протонами 3. В настоящее время существует 11 центров по лечению протонами в Соединенных Штатах, и еще 8 в разработке. Использование протонной терапии в клинической практике возрастает довольно медленно в течение нескольких десятилетий, но в последние 5 лет ее популярность набирает ход. В настоящее время протонная терапия стала более публичной, с большой оглаской в СМИ и большей доступностью для пациентов. Высокая цена старт-апа в момент экономического кризиса означает его строгий контроль. Плательщики и общественность хотят доказательств и количественной оценки выгоды протонной терапии с точки зрения реальных клинических исходов. Все вместе представляет собой суть обсуждений вокруг использования протонной терапии.  

Физические параметры: преимущества и ограничения

Пучки протонов проникают и распространяются в тканях с минимальным высвобождением дозы радиации на траектории вплоть до конца их пути, где возникает пик высвобождения энергии (Рис.1). Это феномен известен как пик Брэгга. Высвобождение дозы радиации до пика Брэгга составляет приблизительно 30% от максимальной дозы на пике Брэгга, когда как за пределами после пика доза облучения падает практически до нуля. Для сравнения, фотоны высвобождают свою пиковую дозу в области проникновения в ткани, и после этого происходит экспоненциальное снижение высвобожденной дозы по мере увеличения глубины проникновения в ткани. Подобная разница физических параметров приводит к тому, что интегральная доза излучения  снижается на 60% в случае фотонной терапии 4.  Когда два подхода к лечению с одинаковым объемом опухоли и одинаковой дозой излучения сравниваются бок о бок, в целом, здоровые ткани подвергаются меньшему облучению в случае использования протонов, а не фотонов. В добавок, другим преимуществом пика Брэгга является то, что близко к поверхности и на небольших глубинах проникновения протоны имеют более четкие очертания пучка более четкую пенумбру 5,  что позволяет охарактеризовать быстроту, с которой доза снижается на латеральных краях пучка.  Более четкая пенумбра способствует доставке высоких доз облучения к мишеням, которые находятся вблизи важных здоровых структур, эти структуры, как правило, являются фактором, лимитирующим дозу. Несмотря на эти преимущества, необходимо учитывать другие факторы, которые скорее сводят на нет физические преимущества, или по крайней мере требуют детальных знаний и опыта в лечение протонным пучком для того, чтобы обеспечить клинический эффект.  

Рис 1.  Сравнительная характеристика относительных глубин распределения доз фотонного и протонного воздействий

Наиболее фундаментальная проблема - это проблема знания энергии остановки заряженной частицы в «водном фантоме», которая используется дозиметристами во время планирования лечения, для в особенности тканей отдельных пациентов 6.   Когда пучки или протонов или фотонов извне проникают сквозь тело пациента для достижения мишени, они пересекают органы с разной плотностью. Лечение фотонами высокой энергии подвержено влиянию гетерогенных тканей в меньшей степени, чем протонная терапия7.  Смена состава тканей (смена положения костей во время ежедневного лечения, расширение легких, изменение объема опухолей в процессе лечения) приводит к сильному эффекту на покрытие мишени и распространению дозы на окружающие ткани. Движение органов, и между фракциями (сеансами облучения) и во время доставки дозы радиации, имеет  широкое подтверждение в многочисленных типах опухолей, и свойственно не только для протонной терапии 8-10.  Однако, в результате большого влияния гетерогенности тканей, движение органов имеет более существенный эффект на точную доставку дозы облучения в случае протов,  чем фотонов.  Прибавление области погрешности (Таблица 1) обычно используется для компенсации предположительной заниженной дозы воздействия на опухоли; однако, это приводит к существенно большим объемам поглощения дозы радиации в близости к опухолям, что может привести к более высоким уровням осложнений. Новые схемы планирования и статистического анализа начали помогать преодолевать  эти ограничения 12,13.

Таблица 1. Предел неопределенности установленный протонным центром

Протонный Центр Неопределенность диапазона протонного луча
Больница общего профиля Массачусетса 3.5 % + 1 мм
MD Онкологического центра Андерсона 3.5 % + 3 мм
Медицинский центр Университета Лома Линда 3.5 % + 3 мм
Университет Пенсильвании 3.5 % + 3 мм
Университет Флориды 2.5 % + 1.5 мм

Клиническое использование

Более низкая интегральная доза облучения, и более резкий градиент протонной терапии делают ее желанным инструментом для многих клинических случаев. Всестороннее описание возможного клинического использования протонной терапии и клинического опыта протонной терапии описано в нашем обзоре и обозначает наиболее часто встречаемые клинические случаи. Путем описание подобных случаев мы пытаемся обозначить обоснование использования протонной терапии, и обозначаем недостатки этой терапии, где они встречаются.  

Педиатрические опухоли

 Два важных аспекта разделяет детей от взрослых с точки зрения долгосрочного эффекта лучевой терапии. Во-первых, это риск развития вторичной злокачественные опухоли, 20 . Во-вторых, детский организм более чувствителен к вредному воздействию излучения на здоровую ткань и на рост и функции органа, 21 поэтому радиотерапиячто может причинить более существенные медицинские осложнения и разрушительные косметические эффекты.  

Сниженная интегральная доза, достигаемая протонами, позволит  уменьшить объем облученной ткани и улучшить оба осложнения при лучевой терапии у детей. Недавнее исследование 22 сравнило пациентов протонной терапии в период между 1973 и 2001 с аналогичными пациентами, получающими лечение фотонами, по программе «Surveillance, эпидемиологии, и конечных результатов (SEER)». В результате, при средней продолжительности наблюдений в течение 6,7 лет, вторичные злокачественные опухоли возникали у 5,2% пациентов, получавших протонную терапию  по сравнению с 7,5% пациентов, получавших фотонную (скорректированное отношение погрешностей, 0,52; P=0.01). Было отмечено, что эти дополнительные злокачественные новообразования возникали в первые 5 лет после лечения, раньше, чем можно было бы ожидать развития вторичных опухолей с биологической точки зрения, вызвав дискуссию об адекватности применения методов облучения23 . Другое небольшое ретроспективное исследование по сравнению больных с ретинобластомой подвергшихся протонной терапии в Больнице общего профиля Масачусеца,  с пациентами с ретинобластомой на лечении в Детском Госпитале Бостона, в период между 1986 и 2011 24,   также показали снижение рецидивов злокачественных новообразований в течение 10 лет. 

Медуллобластома: краниоспинальное облучение

Болезни, которые распространяются по всей нервной трубке, такие как медуллобластома, лечатся краниоспинальным облучением (CSI). Дозиметрические исследования уже давно показали существенное снижение дозы получаемой нормальной тканью 25,26 при протонном CSI в сравнении с фотонным CSI (рис 2). Исследования по моделированию рисков показывают снижение  риска вторичных злокачественных опухолей от  6- до 12-раз у пациентов, получающих  протонный CSI, в сравнении с обычной лучевой терапией или лучевой терапией с модулированной интенсивностью (IMRT) при фотонном CSI.27  Недавнее дозиметрическое исследование 28 посвящено влиянию CSI на ткани груди и показывает почти сто-кратное снижение дозы при протонном CSI, по сравнению с фотонным CSI. Данные давнишнего исследования лечения лимфомы Ходжкина протонной терапией показывает снижение риска вторичного рака груди29 . Путем уменьшения или устранения поздней токсичности CSI, протоны, по оценкам, сохраняют 23,000  евро в течение всей жизни ребенка.30 Недавняя публикация Jimenez et al31 показывает на 15-ти больных моложе 5 лет, которые получали лечение адъювантной протонной терапией после хирургическая резекции и высоко-дозной химиотерапии,  благоприятный локальный контроль и низкие темпы острой радиационно-индуцированной токсичности. Не существует другого лечения в детской онкологии, которое облучает так много ткани ребенка как радиотерапия краниоспинальной оси, и это точка приложения, где можно ожидать большое долгосрочное преимущество протонной терапии. Некоторые утверждают, что протонная терапия - единственное этически целесообразное лечение, когда как  другие утверждают, что опухоли вызванные облучением  как правило, возникают в областях высокой дозы (которые одинаковы для фотонов и протонов) и что подвержение ребенка перевозке в дальние центры протонной терапии для длительного курса лечения может наложить и социальные и финансовые трудности на детей и их семьи за недоказанную пользу.32 

Рис 2. Распределение изодозы в сагиттальной проекции вдоль позвоночника для (А) рентгеновских лучей, (Б) для терапии с модулированной интенсивностью излучения и протонной терапии (С).

Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома (RMS) является наиболее распространенным видом саркомы мягких тканей у детей, и она обычно возникает в области головы и шеи. В дозиметрическом исследовании параменингеальной RMS 33, протоны существенно снижают средние дозы получаемые сетчаткой, зрительным нервом, околоушной слюнной железой и улиткой по сравнению с IMRT. Первоначальный клинический опыт протонной терапии показывает уровень ответа опухоли, такой же как и другие ретроспективные результаты, но с меньшим уровнем острой токсичности34 . Более зрелый опыт лечения глазной RMS при помощи протонного пучка в настоящее время имеет благоприятные местные и удаленные показатели, сравнимые с исторической серией фотонной радиотерапии, но со сниженной потерей функции нормальный тканей.35

Эпендимома, краниофарингиома, ретинобластома, и глиома

Дозиметрические и клинические исследования были опубликованы для пациентов с эпендимомой26,36,37, глиомой оптических нервных пучков, 38 и краниофарингиомой, 38-40 предполагая  улучшенный профиль острой и долгосрочной токсичности. Риск вторичного  злокачественного новообразования через 10 лет был ниже для пациентов с ретинобластомой получивших протонную терапию по сравнению с аналогичной группой пациентов, получавших фотонную терапию 3.

Злокачественных опухоли у взрослых

В то время как почти каждый дозиметрический план лечения с использованием протонов будет выглядеть лучше, по сравнению с эквивалентным планом лечения фотонной терапией, потенциальные клинические преимущества у взрослых для протонной терапии не столь велики, как для детей.

Ткани взрослого организма менее склонны к вторичным злокачественным опухолям и не подлежат подобным проблемам роста и развития. В отсутствие разницы в стоимости, врачи предположительно будут использовать подход, который они находят наиболее удобным  с попыткой минимизировать дозу облучения нормальных тканей.

Тем не менее, из-за высокой стоимости, связанной с протонной терапией, улучшение дозиметрии недостаточно, чтобы оправдать выбор этой терапии. Измеримое клиническое преимущество должно быть продемонстрировано, прежде чем пациенты и страховые компании будут оказывать  более высокую компенсацию при этой опции лечения. Желание онкологов повысить дозу облучения, чтобы улучшить контроль опухоли является одной из возможностей для протонной терапии превзойти вариант  фотонов. Добавляется также желание уменьшить дозу для соседних нормальных тканей. Для каждого клинического случая, однако, крутой наклон кривой доза-реакция должен сначала быть показан, и токсичность для нормальной ткани, которая ограничивает возможность доставить высокую дозу, должна быть оценена для фотонной терапии. Мы обсуждаем эти проблемы для ряда злокачественных опухолей у взрослых, начиная с тех, для которых лечение протонами либо наиболее широко используется (Рак простаты) или наиболее часто рекомендуется (окулярная меланома и хордома / хондросаркома осевого скелета). Мы затем проанализируем  другие часто встречающиеся опухоли, для которых протонный пучок должен сыграть  роль, если подобная терапия не будет рассматриваться как «терапевтическая роскошь»  

Рак Простаты

Было показано, что в настоящее время, 70% пациентов, которые получают протонную терапию в Соединенных Штатах это пациенты с раком простаты. В связи с этим, важно знать поддерживают ли какие-либо доказательства подобный энтузиазм. Многочисленные рандомизированные исследования с эскалацией дозы показали, что чем выше доза облучения простаты, тем лучше контроль опухоли.41 

Ясно также, что в настоящее время IMRT может доставлять дозы, столь же высокие или даже более высокие, чем возможные безопасные дозы доставляемые протонами. Одно исследование, к примеру, показало доставку  81 Гр с удивительно низкими  уровнями токсичности для кишечника42 и мочевого пузыря.  Таким образом, главный аргумент для использования протонов, состоящий в том, что высокие дозы радиации могут быть доставлены более безопасно –представляется несущественным в случае рака простаты. Как это можно объяснить? Из-за того, что железы глубоко расположены в тазу, путь луча до цели довольно продолжителен. На этой глубине, боковая полутень-пенумбра протонного пучка не такая четкая.  Дозиметрические сравнения выявляют снижение ректального объема при поглощении дозы в  30 Гр или более (V30), когда как V70 одинаков (рис 3). Для мочевого пузыря V60 и V70 были существенно выше, с планом лечения протонами, тогда как средняя доза поглощения  мочевым пузырем все таки остается ниже (рис 4) 43. Наибольшая токсичность для прямой кишки, по-видимому, связана с областью высокой дозы44. Talcott et al45 провели исследование поперечного среза пациентов с помощью вопросника по качеству жизни у мужчин с раком простаты, которые были обработаны одинаковыми дозами либо протонного либо фотонного излучения. Исследователи не нашли разницы в поздних эффектах, по субъективному восприятию пациентами. Анализ двух баз данных SEER не обнаружил никакой разницы в зависимости от типа лечения для рецидива рака или лечения осложнений при сравнении фотонной и протонной терапии , с одним неожиданным исключением. Вероятность лечения привести к ректальному кровотечению, оказалась выше среди пациентов получающих протонную терапию 46,47 . Существуют ограничения в качестве данных SEER, которые могут оспорить подобные выводы; тем не менее, предположение, что есть какие-либо клинические преимущества для пациентов с раком простаты  от протонного пучка, требуют дальнейших вещественных подтверждений.

Рис 3. Схема лечения лучевой терапией для одного пациента, включенного в исследование Trofimov et al.43 (А) Радиационная терапия с интенсивностью модулированной по семи полям, и (Б) трехмерный конформной план лечения протонами с двумя противоположными боковыми полями.

Рис. 4. Гистограммы объема дозы (DVHs) в исследовании Trofimov et al 43 для (A-C) прямой кишки и (D-F) мочевого пузыря. Отдельные гистограммы DVH от 10 примеров трехмерной конформной протонной терапии (трехмерная-CPT) и радиационной терапии с модулированной интенсивностью (IMRT) планы показаны в (A, D) и (C, F), соответственно. Графики (B) и (E) показывают кривые, полученные усреднением, по облученному объему, DVH из 10 планов, а так же границы изменчивости единого среднеквадратичного отклонения (SD) (пунктирные линии). CGE, доза эквивалетная по кобальту.

 В 2013 году Американское Общество Терапевтической Радиологии и Онкологии (ASTRO) приняли участие в кампании «Мудрый выбор» во главе с Американским Советом по Внутренней Медицине. Среди других предложений по экономной клинической помощи, ASTRO рекомендует, чтобы врачи просвещали пациентов до выбора лечения протонной терапией, и чтобы, в идеале, протоное лечение рака простаты было в рамках клинических испытаний или реестров 48. Многоинституциональная рандомизированая фаза III исследования Национального института Рака (9368 PARTIQoL [Фаза III рандомизированное клиническое исследование протонной терапии в сравнении с IMRT при низких или промежуточных рисках Рака простаты; ClinicalTrials.gov ID NCT01617161]), сравнивает протонную терапию и IMRT, и в настоящее время идет второй год исследования,  и как ожидается, это исследование прольет свет на спорный вопрос использования протонной и фотонной терапии при раке простаты. Важно также помнить, что брахитерапия простаты это конкурентоспособный, высоко конформный и экономичный метод лечения для пациентов с раком простаты.

Увеальная Меланома

Увеальная меланома является наиболее распространенным первичным внутриглазным злокачественным новообразованием у взрослых, с вариантами лечения, которые включают хирургическую энуклеацию,  брахитерапию бляшек и внешнюю лучевую терапиею протонами или фотонами. Подробный обзор на эту был недавно опубликован16,50. Недавний мета-анализ современной литературы  51 показал пониженный уровень местного рецидива, когда проводилось лечение заряженными частицами, по сравнению с брахитерапией, но не было никаких существенных различий в смертности или энуклеации.

Большинство экспертов по-прежнему считает, что большинство увеальных меланомы может быть одинаково хорошо курироваться либо лучевой терапией протонами, либо брахитерапией. Опухоли, которые покрывают оптический диск могут усложнить доступ к брахитерапии бляшки, в то время как большие задние поражения говорят в пользу брахитерапии, потому что протонная терапия, скорее всего, приведет к образованию катаракты (Х. Ши, личное общение, декабрь 2013 года).  

Хордома и Хондросаркома

Хордома и хондросаркома – это локально агрессивные первичные опухоли костей. Хордома возникают в основании черепа и позвоночника, в то время как хондросаркомы наиболее часто появляются в области таза, проксимального отдела бедренной кости, и в области лопатки. Часто бывает трудно достичь полной хирургической резекции в осевых структурах скелета, таких как основание черепа, подвижного позвоночника и крестца; поэтому  лучевая терапия обычно используется в качестве альтернативы или в качестве адъюванта.

Те же анатомические отношения, которые ограничивают хирургическое удаление,  влияют на доставку адекватной дозы излучения.  Schulz- Ertner и Tsujii16 рассмотрели ретроспективные результаты по терапии частицами подобных опухолей. Несмотря на то, что был достигнут превосходный уровень  местного контроля, необходимо помнить, что обоснования в основном включают данные  одного-института, и могут находиться под влиянием критерия выбора случая.

Поскольку  IMRT и фракционированное стереотаксическое облучение с фотонами были усовершенствованы, эскалация дозы была предпринята в условиях этих терапий; однако, первые доклады не выявили похожих уровней локального контроля, который достигается при терапии частицами52,53. Карпускулярная терапия, на относительно  слабой доказательной базе, представляет собой стандарт медицинской помощи для этих редких злокачественных опухолей.  

Рак Молочной Железы

Адъювантная лучевая терапия улучшает и контроль опухоли, и общую выживаемость женщин с раком молочной железы, 54 все же вторичные злокачественные образования и сердечная токсичность могут негативно отразиться на результатах.

Несколько дозиметрических исследований показали существенное снижение дозы на легкие, сердце, и контралатеральную часть молочной железы, когда облучение всей груди протонами было сопоставлено с облучением фотонами тех же параметров55-57. В пилотном исследовании 12 пациентов было подвержено протонной терапии в 50,4 Гр после мастэктомии; пациенты хорошо перенесли лечение, с максимальной токсичностью для кожи во время лечения которое получило низкую клиническую оценку 258 . Это важно, поскольку предполагали, что протоны будут напротив увеличивать дозу радиации, полученную кожей, и ухудшать косметические результаты вмешательства.  Другая клиническая ситуация, которая часто представляет проблему для фотонной терапии – это  пациенты с двусторонними имплантатами после мастэктомии, и протоны могут сыграть свою роль в этих случаях59. Протокол по ускоренному фракционированному частичному облучению молочной железы большими суточными дозами радиации получает признание среди врачей и пациентов, протоны оцениваются в этом контексте как способ доставки радиации60-62 . Kozak et al  63 описал сильную острую токсичность кожи, когда единичное поле пучка протонов было использовано на каждую фракцию облучения. Тем не менее, этот вопрос был решен в недавнем  клиническом исследовании фазы II, которое использовало множественное поле пучка протонов каждый день.64,65 Кажется маловероятным, что протонный пучок будет широко использоваться для лечения рака молочной железы и более вероятно, что протонная терапия найдет применение в отдельных клинических случаях, в которых анатомические параметры пациента будут представлять риск для сердца или легких при использовании  фотонной терапии.

Рак легких

грудной полости, и одновременного сохранения адекватного покрытия мишени. Недавний мета-анализ дозиметрических исследований показал статистически и клинически значимое снижение легочной и сердечной доз облучения при использовании протонного пучка по сравнению с фотонным облучением66. Использование протонов в лечении местно-распространенного, а также  НМРЛ ранней стадии был изучен в перспективных и ретроспективных исследованиях, как описано ранее 67-69 .Стандартная доза для местно-распространенного НМРЛ составляет примерно от 60 до 63 Гр; однако, частота неудач местной терапии, связанная с этим уровнем дозы, составляют 50% или выше. Радиационная биология предсказывает усиление местного контроля при эскалации дозы, 70 хотя рандомизированые клинические исследования III фазы Исследовательской группы радиоонкологов (Radiation Therapy Oncology Group 0617; RTOG0617; Лучевая терапия высокой дозы или стандартной дозы и химиотерапия с или без цетуксимаба в лечении пациентов с первым диагнозом III стадия НКРЛ, которые не могут быть удалены хирургическим путем) в локально прогрессирующем НМРЛ который лечился трехмерной химиолучевой терапией или IMRT, не смогли продемонстрировать улучшение выживаемости в 74-Гр когорте по сравнению с 60-Гр когорте.71

Это непредвиденные результаты могут быть связаны с повышенной токсичностью при доставке дозы 74 Гр при помощи фотонов72. Если бы это было правдой, протоны могут стать альтернативой для безопасного повышения дозы. Клинические испытания II фазы с 44 пациентами, которые получали лечение с 74 Гр (радиобиологический эквивалент) протонной лучевой терапии с одновременным применением паклитаксел-карбоплатин показали обнадеживающие результаты, с медианой выживаемости 29 месяцев без каких-либо событий по клинической оценке составляющих оценку 4 - 5 и без местных нарушений у девяти пациентов73 . Последующее рандомизированное испытание фазы II сравнивало протонную терапию с IMRT для доз 66 Гр и 74 Гр с одновременной химиотерапией и близится к завершению (NCT00915005; Адаптивная конформная фотонная терапия в сравнении с протонной терапией под контролем визуализации). Протонная терапия также может быть полезной в учреждении трехмодовой терапии стадии IIIA НМРЛ, для которой необходимо защитить контралатеральное легкое, особенно у пациентов, которые являются кандидатами на пневмонэктомию (NCT01565772; Протонная лучевая терапия с цисплатиноми и этопозид с последующей операцией на стадии III НМЛР). Для неоперабельных ранних стадий НМРЛ терапия стереотаксическим фотонным излучением тела (SBRT) стала стандартным методом лечения. Недавний мета-анализ литературы сравнивает карпускулярную радиотерапию с SBRT и не показывает никаких существенных различий в выживаемости между SBRT и карпусклярной радиотерапией74 у больных с неоперабельным НМРЛ I стадии.

Для SBRT  основанной на фотонах особенно сложными являются  центрально расположенные опухоли из-за чрезмерной токсичности75 . Более четкая боковая пенумбра и использование активного сканирования может позволить лучшее сбережение критических структур при SBPT,  основанной на протонах, или при гипо-фракционировании (NCT01511081: Стереотаксическая лучевая терапия тела [SBRT] в сравнении с стереотаксической протонной терапией тела[SBPT]). Кроме того, способность протонного пучка достигать адекватного захвата мишени при использовании всего двух-трех пучков, может быть выгодной в условиях плохой функции легких, до облучения грудной клетки, или для мультифокального рака легких, которые требуют более одного курса лечения76 . Реализация потенциальных выгод протонной терапии у пациентов с раком легких сталкивается с техническим препятствием, а именно проблемой прицельной доставки протонов на движущиеся мишени, которые окружены неоднородными тканями. Протонная терапия рака легких находится еще в ранней стадии клинических испытаний, в частности, в связи с разработкой соответствующих алгоритмов доз, оптимизацией протонной терапии модулированной интенсивности (IMPT), управлением движения органов, наблюдением на объемном изображении и техниками адаптивного планирования.67

Продолжение. Часть II

Авторы:
Timur Mitin and Anthony L. Zietman (перевод и адаптация Анна Кучмий)
Источник:
Поделиться:

Статьи по теме

О методе лечения
Предварительные результаты протонной терапии немелкоклеточного рака легкого III стадии

Во всем мире продолжает расти заболеваемость раком легких, и данное заболевание остается одной из наиболее распространенных причин смертности онкологических пациентов 1. Рак легких составляет около 20% смертей, связанных с онкологическими заболеваниями, что составило примерно 70000 смертей за один год 2. Клинические исходы рака легких улучшились с введением химиолучевой терапии, но прогноз неоперабельного НМРЛ III стадии остается неблагоприятным. Для пациентов с III стадией немелкоклеточного рака легкого ПТ может оказаться вариантом эффективного и безопасного лечения. 

О методе лечения
Подготовка педиатрических пациентов перед проведением протонной терапии

Анестезия часто используется в протонной терапии (ПТ) для педиатрических пациентов, что может продлить время процедуры. Целью исследования было изучение подготовки педиатрических пациентов для обеспечения бесперебойную работу ПТ.

О методе лечения
Каковы преимущества протонной терапии для больных раком молочной железы?

Точность и низкое воздействие излучения при протонной лучевой терапии являются неинвазивными, и этот малоопасный метод для лечения рака молочной железы используется для уничтожения раковых клеток или тканей.

О методе лечения
Клиническое исследование о применении протонотерапии в лечении рака анального канала

ЦИНЦИННАТИ — Клиническое исследование, проходившее в медицинском центре детской больницы Цинциннати /центре протонной терапии УЦ, изучает особенности данного вида излучения, чтобы улучшить исходы и качество жизни пациентов с раком анального канала.

О методе лечения
Лечение глиобластомы с помощью протонной терапии

Сейчас многие из наших пациентов, имеющих глиобластому, живут гораздо дольше, чем это было в прошлом. Снижая объём здоровых участков головного мозга, подвергающихся облучению при лучевой терапии, мы надеемся, что пациенты будут иметь лучшие когнитивные функции, лучшее качество жизни, и это имеет значение не только для пациентов, но также и для их семей и лиц, осуществляющих уход за ними.

О методе лечения
ОБЭ протонов: 1,1 — это просто миф?

Раде Мохан продемонстрировал результаты опытов, во время которых ОБЭ была исследована на разной глубине сканирующих протонных лучей и по множественным клеточным линиям.

О методе лечения
Тематический обзор: Значения относительной биологической эффективности (ОБЭ) для протонной лучевой терапии. Вариации в зависимости от биологических параметров, дозы и линейной передачи энергии

Основанный на доступных в опубликованной литературе экспериментальных данных, данный обзор содержит анализ взаимосвязи ОБЭ с дозой, биологической системой и физическими свойствами протонных лучей. 

О методе лечения
Научное исследование: Расчеты дневной дозы, основанные на конусно-лучевой компьютерной томографии и деформируемой регистрации для адаптивной протонной терапии.

Расчеты дозы протонов, основанные на ДРИ и КЛКТ показали многообещающие результаты. Тем не менее, расчеты протонной дозы были более чувствительны к ошибкам регистрации, нежели дозы ЛТМИ, в частности, в областях с высоким градиентом дозы.

 

О методе лечения
Повторное Облучение с помощью Протонной Терапии при Рецидивных Глиомах

Повторное протонное облучение рецидивных глиом, в целом, переносится хорошо и связано с благоприятной долгосрочной выживаемостью у пациентов с НСГ и глиомами III степени. Коэффициент возникновения лучевого некроза составил 10%, что является незначительным показателем, учитывая высокую суммарную дозу облучения у этих пациентов.

О методе лечения
Задержка дыхания безопасна при проведении протонной терапии с PBS

Протонная терапия с использованием PBS (сканирования карандашным пучком) передает к опухоли более точную дозу облучения по сравнению с пассивно рассеянными протонами или протонной терапией. Тем не менее, при лечении опухолей в движущихся органах, например, в легких, могут возникнуть сложности, вызванные несовпадением между движением опухоли и движением протонного луча. 

О методе лечения
Трудности использования протонов для лечения детей

Благодаря своей способности передавать высокодозное конформное облучение при минимальном воздействии на ткани, не подлежащие облучению, протонная терапия идеально подходит для пациентов детского возраста. Но, как пояснила Анита Махаян на собрании  PTCOG 52 в г. Эссен (Германия), при лечении детей врачи сталкиваются со специфическими трудностями и ограничениями.

О методе лечения
7-летняя девочка из Индианы с опухолью мозга проходит специальное лечение протонами

У Линли доброкачественная опухоль мозга величиной с грецкий орех, которая называется краниофарингиома. Она окружает железу, регулирующую выработку жизненно важных гормонов и может вызвать нарушения зрения.

О методе лечения
Протонная терапия «так же эффективна и менее токсична»

Протонная терапия так же эффективна для лечения медуллобластомы — опухоли мозга у детей, — как и традиционная лучевая терапия; более того, она имеет меньше отдаленных побочных эффектов, таких как потеря слуха и когнитивные расстройства. К такому выводу пришли эксперты Массачусеттской многопрофильной больницы (MGH) в результате проведенного исследования.

О методе лечения
Протонная терапия рака анального канала с применением технологии сканирования тонким карандашным пучком

Представлено исследование, сопоставляющее планы лечения фотонной лучевой терапии (IMRT) и сканирующей протонной лучевой терапии (PBT) плоскоклеточного рака анального канала. Планы PBT предлагают значительное снижение (>50%, P=0.008) доз облучения тонкого кишечника, костного мозга в тазовых костях, тем самым предлагая потенциальную возможность снижения облучения кишечника и гематоксичности.

О методе лечения
Семья на седьмом небе от счастья – рак Дестини в стадии ремиссии

Маленькая девочка, сражавшаяся за свою жизнь, наконец начала побеждать, и рак отступает.

О методе лечения
Перспективы и препятствия радиотерапии тяжелыми частицами. Часть II

Протонная терапия как наиболее распространенная форма радиационной терапии с использованием тяжелых частиц не является новым изобретением, но она получила большую огласку в связи с высокой ценой установки оборудования и эксплуатации в быстро возрастающем количестве лечебных центров

О методе лечения
Протонная терапия и химиотерапия для лечения мелкоклеточного рака легких

Флоридский институт протонной терапии представил результаты лечения одновременной химиотерапией и протонной терапией первых шестерых больных мелкоклеточным раком.

О методе лечения
А знали ли вы?

О методе лечения
Протонная терапия оказалась единственной надеждой для женщины из Нью-Йорка которая испытала на себе последствия традиционной лучевой терапии

В течение 13 лет Мэри Ланути жила здоровой женщиной, любящей свой дом и семью. Но побочный эффект традиционной радиотерапии, использовавшейся для лечения рака прямой кишки 13 лет назад, проявился. Мэри была шокирована обнаружив что она снова больна раком.

 

О методе лечения
Случай для протонной терапии

Из разговора на встрече Американского Сообщества Клинической Онкологии: Анита Махаджан, глав-врач из Техасского Университета M.D. Anderson Cancer Center в Хьюстоне.

О методе лечения
О режиме активного сканирования карандашным пучком (PBS)

Как известно, протонная терапия является наиболее безопасным и совершенным методом, с точки зрения снижения побочных эффектов. Но при этом технология подведения пучка к опухоли не стоит на месте и продолжает развиваться.

О методе лечения
Протонная терапия: достижения и значимые преимущества

Мы являемся свидетелями новой эры протонной терапии. В течение трех последних десятилетий исследования были сфокусированы в основном на случаях при опухолях головного мозга, простаты и случаях в педиатрии. Теперь исследователи обратили внимание на клинически значимые преимущества метода в случаях с высоким уровнем заболеваемости. Особенно это относится к раку легкого и раку молочной железы. Начальные результаты доказывают перспективность работ, особенно для рака легких, который остается опасностью №1.

О методе лечения
Пациенты, получавшие лечение рака предстательной железы (РПЖ) на системах протонной терапии, довольны результатами

Исследования, относящиеся к раку предстательной железы у пациентов, получавших протонную терапию, показали хороший результат и общую удовлетворенность лечением.В докладе, опубликованном на прошлой неделе на Национальной Конференции Протонной Терапии в Вашингтоне, округ Колумбия, включил 2,000 пациентов, с 1991 по 2010 год прошедших курс протонной терапии в ходе лечения рака простаты.

О методе лечения
Протонная терапия: неизведанные границы и доказанные клинические результаты

Эффективность протонной терапии при лечении рака была успешно доказана на опыте лечения более 83 000 пациентов.