Эксплуатация

Протонная терапия в университете Лома Линда. Опыт старейшего госпитального центра протонной терапии.

Протонная радиационная терапия используется в университете Лома Линда в течение 20 лет, как в комбинации с облучением, хирургическими методами лечения, химиотерапией, так и в качестве монотерапии.

Наш первый опыт был основан на фундаментальных исследованиях, показывающих эффективность применения протонов для  решения строго определенных проблем, однако с тех пор  была составлена программа по расширению возможностей протонной радиации  и расширения области ее применения в соответствии с  накопленными клиническими данными. Наш нНон-конформная фотонная радиация часто не может быть использована, потому что печень, находящаяся вне зоны облучения, часто не может переносить необходимые высокие дозы радиации.акопленный опыт подтвердил, что протоны являются превосходным инструментом  в лучевой терапии, позволяя обеспечить доставку эффективных доз радиации  и защищая здоровые ткани от радиационного излучения.

Введение

Протонная терапия - использование частиц с тяжелым зарядом, которая, вероятно, является наиболее удобной для радиологов-онкологов в плане доставки заряда и проведению оптимального лечения  пораженного органа.

Это  связано с внутренними характеристиками акселерированных протонов – они несут малое количество радиации, пока входят в организм пациента и направляются к пораженному органу;  большая часть ионизирующей энергии  депонируется в пораженном органе, а затем происходит резкий спад энергии (пик Брэгга). Также протоны не воздействуют на ткани, расположенные дистальнее таргетного органа. Эти особенности позволяют радиологам доставлять большие дозы радиации к целевому органу, что потенциально увеличивает воздействие на опухоль, при этом значительно уменьшается доза радации, которая воздействует на здоровые ткани, и ,следственно, уменьшаются побочные опосредованные радиоактивным воздействием эффекты.

Впервые протоны были предложены для клинического использования в 1946 году, впервые были применены в 1954 году, но в лабораторных(экспериментальных) условия, и впоследствие применялись в нескольких лабораториях в мире.

В 1990 году Департамент Радиационной медицины университета Лома Линда начал клинические исследования по использованию первого в мире протонного ускорителя, ориентированного на использование в госпитальных условиях.

Этот лечебный центр использует 5 линий пучка, обслуживающих 4   комнаты для проведения лечения, три из которых оснащены гантри. 5-я комната, содержащиая три линии пучка, используется для радиобиологических и физических исследований.

Протонный синхротрон обеспечивает доставку лучевой энергии мощностью от 70 до 250 МеV, мощность зависит от желаемой глубины проникновения. Лечение основывается на данных компьютерного исследования больного, а также данных МРТ, ПЭТ (это зависит от необходимого метода исследования, в каждом конкретном случае).

В настоящее время мощность протонной установки позволяет проводить лечение 125-150 пациентам в день. Общее число больных, получивших лечение  с помощью протонных пучков в университете Лома линда к 1.12.2005 года превысило 10600,(к 03.2010 - 14000) большая часть из них из различных учреждений, и около 25% лечились с помощью протонной энергии с 1954 года.

Усилия в университете Лома Линда по расширению терапевтического потенциала протонной терапии начались, когда в 1990 году была открыта новая установка (система протонной терапии).

Были поставлены цели:

основываясь на длительном опыте использования протонной радиации и опыте использования протонов в лабораторно-экспериментальных условиях, исследовать дополнительные области применения протонной терапии в клинических условиях, которые могли бы быть эффективны.;
разрабатывать протоколы по лечению анатомических областей организма человека и оценить результаты;
улучшать и развивать технологию применения, которая бы позволила исследовать применение протонной терапии в новых анатомических областях.

Главными задачами клинических исследований было, во-первых, использовать протоны, чтобы уменьшить смертность, обусловленную лечением, у больных, с курабельными заболеваниями, но лечение которых сопряжено со значительной смертностью.

Мы исследовали эти результаты независимо от контрольных групп, которые возрастали по мере увеличения использования протонов.

Второй целью было использование  протонов для улучшения результатов лечения опухолей,  которые не  поддаются лечению другими методами.

Исследования постепенно продвигались. К примеру, исследование по начальной эскалации дозы для лечения рака предстательной железы изучали использование доз, составляющих только 10% от максимально возможных к применению в данной анатомической области без увеличения опосредованной лечением смертности. Если достигались желаемые результаты, проводились исследования по дальнейшему увеличению дозы.  Исследования протонной энергии в других анатомических областях проводились, чтобы ответить на вопрос, может ли снижение величины смертности быть получено при применении той же суммарной дозы, как та, которая доставляется с протонами. Исследования по эскалации дозы продолжались, если данные показывали фактическое снижение смертности.

Выводы, которые были сделаны в этих двух группах исследований, показали, что ионизирующая радиация любого происхождения, частица с большим зарядом или протон, разрушает пораженную(опухолевую) ткань, если общая доза достаточно высока; главным вопросом было исследовать, могут ли такие дозы использоваться у больных без того, чтобы вызвать недопустимое постоянное поражение здоровых тканей.

Мы использовали протонные пучки, поскольку их интенсивность воздействия можно контролировать таким образом, чтобы не допустить поражения здоровых тканей. То, что они несколько тяжелее относительно гамма-радиации от кобальтового источника, был несущественным фактором в их использовании. Соответственно, мы можем предположить, что протон  относительно гамма-радиации будет практически такой, как этот фотон , и, соответственно,  такие нормальные клетки, подвергщиеся радиационному облучению протонами, будут иметь ту же репаративную способность, как клетки, подвергшиеся воздействию фотонной радиации.

В начале использования установки в университете Лома Линда протонные пучки использовались для лечения относительно небольшого количества опухолей. По мере накопления опыта и совершенствования технических возможностей по доставке и контролю протонной энергии, область применения метода расширялась. В настоящее время в университете протоны используются для лечения прибилизительно 50 опухолей и других заболеваний большинства систем организма.

В данном документе мы представляем записи, данные анализов и опубликованные результаты пациентов, подвергшихся лечению протонной радиацией в университете Лома Линда с октября 1990 года по октябрь 2005 года. Данные сгруппированы по анатомической области. В обзор были включены только те пациенты, которые завершили лечение.

 Центральная нервная система и основание черепа (у взрослых)

Стереотаксическая радиохирургия

 В Лома Линда протонная радиохирургия в настоящее время используется для лечения метастазов в головной мозга и артериовенозных мальформаций(АВМ) .  Протоны использовались в университете Uppsala в Швеции, в Гарвардской циклотронной лаборатории (HCL), в главном Массачусетском госпитале (MGH) в начале 1960-хгг.  Похожие гелиум-ионные пучки были использованы для тех же целей в лаборатории Лоуренса Беркелея.

MGH/ HCL исследователи сообщали о долговременных успешных результатах применения протонной радиохирургии для лечения аденом гипофиза. Сообщалось, что были обследованы, получивших лечение, в период с 1963 года по 1990 год, у 98% (из 581) больных  с акромегалией сохранялась нормализация уровня гормонов в течение 20 лет после лечения. В группе из 36 больных с синдромом Нельсона и 180 больных с болезнью Кушинга, в 85% сохранялся нормальный уровень гормонов в течение 20 лет. Среди пациентов, получивших лечение в больших дозах, у 100% сохранялась ремиссия заболевания в течение 10 лет после лечения.

В университете Лома Линда мы выбрали именно протоны для применения в радиохирургии, потому что в сравнении с пучками фотонов от линейного акселератора или гамма-ножа, протоны гораздо меньше воздействуют на здоровые ткани, особенно в больших дозах и при периферических повреждениях, дают лучших охват для  областей с «неправильными» формами, а также воздействуют более однородными дозами внутри пораженного органа.

Применение радиохирургии протонами используется в лечении  артериовенозных мальформаций и в прошлом проводились споры, необходимо ли применять протонную радиохирургию для лечения крупных (более 3 см) патологий.

Однако в последнем сообщении из Швеции доказывается, что фракционированная протонная радиохирургия, была эффективна в лечении таких повреждений. В настоящее время исследователи из Лома Линда и отдела нейрохирургии и нейрорадиологии сотрудничают с исследователями из департамента нейрохирургии и нейрорадиологии Стэнфордского университета в оценке программы лечения крупных (более 3 см) артериовенозных мальформаций хирургическими методами, эмболизацией и гипофракционированными протонами.  Программа продолжается с 1994 года и предлагает дозы от 20 до 25 Гр от 1 до 5 фракций, использующей стереотаксические протоны, причем доза зависит от объема поражения.

Фракционированная протонная терапия.

 Мы используем фракционированную терапию протонами для лечения большинства патологий ЦНС и основания черепа, включая хондромы, хондросаркомы, слуховые нейромы, менингиомы, аденомы гипофиза. Наши протоколы лечения основаны на предшествующем опыте в других институтах.

По данным сообщениям, при лечении традицонными лучевой терапии фотонами увеличилась пятилетная безрецидивная выживаемость при лечении хордом и хондросаркомы черепа. Как сообщается, общая безрецидивная выживаемость у пациентов, для лечения которых использовались тяжелые заряженные частицы в Лаборатории Лоуренса Беркеля, увеличилась до 60%, а исследователи главного госпиталя Массачусетса получили 76%-процентную общую безрецидивную выживаемость.

Наш опыт по лечению этих образований начинается с 1992 года. С марта 1992 по январь 1998 года протонную терапию в дозе от 64,8 Гр до 79,2 Гр получили 58 пациентов;44 из них (76%) – в дебюте заболевания, 12(24%) – в связи с рецидивом болезни. Анализ выявил, что 5-летняя выживаемость составляет от 59% до 79% ссответственно, для хондром, и 75% и 100% соотвественно для хондросарком. Выживаемость зависела от размера опухоли, как сообщалось другими исследователями: при опухолях менее 25 мл, 5-летняя выживаемость была 100%, для опухолей – объемом более 25 мл, выживаемость была 55%.

В настоящее время совместно с коллегами из Главного госпиталя Массачусетса и лаборатории Лоуренса Беркелея проводится III фаза клинического исследовании по эскалации дозы протонной радиации для лечения хондром и хондросарком. Пациенты были рандомизированы на одну из трех ветвей лечения, согласно которым суммарная получаемая доза радиации составляла 66,72 и 79 Гр. Стратификация пациентов проводилась по месту расположения опухоли, данным гистологического исследования, объему опухоли и полу. Набор больных завершен в 1999 году. Полученные данные анализируются. 

Акустические невриномы – это опухоли, при которых радикальное хирургическое удаление или радиохирургия, позволяют достичь излечения более чем в 90% случаев. Однако такие результаты сопряжены с определенной токсичностью. Дисфункция лицевого нерва, по данным сообщений, отмечена у 5-38% пациентов, получивших лечения, о смерти в послеоперационном периоде сообщается в 6% случаях. Слух был сохранен в 30-65% случаев при объеме опухоли менее 1,5 см в наибольшем измерении.

В Лома Линда мы используем лечение протонами у пациентов с рецидивами и неоперабельными акустическими невриномами или у пациентов, кто отказался от хирургического удаления. Размеры опухоли не имеют значения. Мы применяем 1,8 Гр в каждой фракции , суммарная доза составляет от 50,4 до 59,4 Гр, и зависит от предшествующего обследования по определению уровня слуха пациента. Из 30 пациентов, завершивших лечение к февралю 2000 года, 18 находятся на сроках наблюдения от 1 до 7 лет после окончания лечения (медиана наблюдения - 3,5 года).

Все нарушения функции ЦНС в этой популяции контролировались и ни у одного пациента не было необратимых повреждений черепных нервов. Продолжается аудиометрическое обследование по оценке нарушений слуха в отдаленном периоде после лечения.

Пациенты с менингиомами, которым проводилось лечение протонной радиацией, представляли собой группу с рецидивами заболевания, неоперабельной опухолью, или отказавшиеся от хирургического лечения. Лечение состояло из воздействия протонной радиацией 1,8 Гр каждой фракции, суммарная полученная доза составляла от 54 до 63 Гр за 6 недель. К февралю 2000 года в Лома Линда получили лечение 96 пациентов. Период наблюдения за первыми 82 пацентами составил от 0,5 до 7 лет (медиана 3,5 года). Рецидивов опухоли за время наблюдения не отмечалось. Двоим пациентам потребовалось оперативное вмешательство в связи с отеком головного мозга после лечения.

Анализ 47 пациентов с аденомой гипофиза, получивших лечение протонами, показал, что у 42 из них сначала имела место хирургическая резекция опухоли, а 5 пациентов сначала получили лечение с помощью лучевой терапии. Около 50% всех опухолей были гормонально-активными. Средняя доза составила 54 Гр.

Стабилизация опухоли отмечалась у всех 41 пациентов, за которыми осуществлялось наблюдение после окончания лечения. У 10 пациентов не отмечалось резидуальной опухоли, у трех было сохращение размеров опухоли более чем на 50%. У 17 пациентов с гормон-продуцирующей аденомой отмечалась нормализация или снижение уровня гормонов. Прогрессия опухоли выявлена у 3 пациентов. 6 пациентов умерли, причем, что характерно, у двоих умерших отмечалось нарастание гормональной активности опухоли. Осложнения после лечения включали в себя некроз височной доли у одного пациента, первично появишееся нарушение зрения у трех пациентов, недостаточность функции гипофиза у 11 пациентов.

Мы сделали вывод, что фракционированная конформная протонная радиация позволяет достичь эффективного радиологического, эндокринологического, симптоматического контроля над опухолью. Значительной смертности не отмечалось, за исключением пострадиационного гипопитуитаризма, который мы частично можем отнести к неизбежному фактору риска снижения функции гипофиза, присутствующего в этой популяции пациентов.

Болезни глаз, опухоли головы и шеи.

Протонная и гелиум-ионная радиация является признанным методом лечения пациентов с окулярной меланомой. Оба метода являются альтернативными для энуклеации опухоли. Офтальмологи и радиоонкологи Бостона, Массачусетса уже давно сотрудничают в этой области. Из 1006 пациентов, получивших лечение протонной радиацией, с 1975 по 1986 годы, у 96% отмечалась стабилизация заболевания в течение 5 лет, 89% удалось сохранить пораженный глаз, включая 97% тех, кто имел небольшие повреждения; и более, чем 50% сохранили зрение, более чем 20/100.

Мы оценили эффективность и безопасность лечения протонной радиацией для хориоидальных меланомсредних и больших размеров. Ретроспективный анализ показал, что 5-летняя общая выживаемость была 91%, а пятилетняя выживаемость при конкретном заболевании – 76%. Глаз был сохранен в 75,3% случаев , сохранение нормальной остроты зрения наблюдалось в 49%. Начальная острота зрения, близость опухоли к оптическому диску, общая доза радиации на оптический диск и желтое пятно были значительными прогностическими факторами для определения предполагаемой остроты зрения, которая сохранится после лечения. Диаметр опухоли у ее основания значительно влиял на выживаемость, однако не уменьшал вероятность эрадикации опухоли или остроту зрения.

Наши данные говорят о том, что протоны действительно эффективны и безопасны для меланом большого и среднего размера и при этом лечении можно сохранить и глаз, и его функцию у достаточно большого числа пациентов с такими опухолями.

Мы изучили лечение протонами субфовеальной неоваскуляризации, ассоциированной с возрастной макулярной дегенерацией. Из первых 48% пациентов, 21 получили дозу Гр однократно, 27 – дозу 14 Гр однократно. В среднем период наблюдения за пациентами составил 16 месяцев после лечения. Безрецидивная выживаемость составила 21 месяц для пациентов, получившие дозу 8 Гр, соответствующий показатель для пациентов, получивших, 14 Гр, составил 89%, что значительно отличается. У 77 пациентов, у которых опухоль была чувствительна к облучению, увеличилась острота зрения, по сравнению с 44%, у которых опухоль оказалась не чувствительна. К 24 месяцам актуарная потеря зрения, измеряемая с помощью тестирования зрения, составила 0%. Ассоциированной с лечением значительной смертности по RTOG критериям не наблюдалось. Предварительный анализ показал, что протонная радиация, действующая однократно, эффективно контролирует заболевание в течение двух лет, если мощность воздействия больше. Планируются исследования для сравнения протонов с более новыми методами лечения этого заболевания.

LLURM (Медицинский центр Лома Линда) недавно предоставил данные об использовании протонной радиации в достаточно больших дозах для лечения локального орофарингеального рака. Пациенты, включенные в I/II фазы исследования (PROG 92-14), получали протонную радиацию в качестве форсированного лечения сквамозно-клеточных карцином орофарингеальной области. PROG-протокол – это модификация предыдущего RTOG –протокола, по которому RTOG- исследователи изучали три разных режима воздействия, каждый из которых, давал значительно большее число острых побочных эффектов, по сравнению с обычным режимом воздействия, не приводил при этом к значительному увеличению поздних эффектов. RTOG- исследователи пришли к выводу, что гиперфракционирование и ускоренное фракционирование с постепенным повышением, были более эффективны, чем стандартное фракционирование для локального (без признаков метастазов) рака головы и шеи.

PROG 92-14 оценил использование фракционирования, усиленного использованием фотоновой и протонной радиацией для улучшения эрадикации (local control) и уменьшения осложнений. 29 пациентов с впервые диагностированной опухолью, протекающей с вовлечением лимфатических узлов и потенциальным субклиническим распространением, получили лечение фотоновой (50,4 в CTV) и протоновую радиацию (25,5 Гр в CTV) в суммарной дозе 75,9 Гр в 45 фракциях, в течение 5,5 недель (у 3 пациентов была использована суммарная доза 74,4 Гр).

Период наблюдения после лечения составил от 2 до 96 месяцев. Отсутствие повторного роста опухоли в течение 5 лет наблюдалось в 88% случаев, при поражении шейных лимфоузлов – в 96% случаев, суммарно – отсутствие локального роста опухоли в течение 5 лет наблюдалось в 84% случаев. У 4 пациентов были выявлены отдаленные метастазы. Двухлетняя безрецидивная выживаемость составила 81%, пятилетняя – 65%. Мы пришли к выводу, что протоны, используемые совместно с фотонами, эффективно используют ускоренный зависимый от времени режим к области опухоли с менее агрессивным режимом воздействия на окружающие ткани. Наши предварительные результаты показали увеличение эффективности лечения опухоли без увеличения токсичности по сравнению с другими радиационными методами, использующими меньшие дозы. В будущем мы планируем исследования по определению оптимального дозозависимого и временно зависимого режима воздействия. В одном из будущих исследований протоны расходоваться для лечения CTV и, как мы надеемся, уменьшать смертность. Другой возможный путь исследования – это топическая защита.

LLURM-исследователи используют протоны для лечения рецидивов рака назофарингеальной области. Мы проанализировали эффективность эрадикации, выживаемость, осложнения конформальной протонной радиации у пациентов с подобными опухолями, которые первоначально получили лечения фотонами в дозе 50.0-82,2 Гр с использованием или без химиотерапии. При получении доказательств неэффективности лечения, мы использовали у этих пациентов только протонную терапию в добавочных дозах 59,4-70,2 Гр. Мы сопоставили выживаемость и эрадикацию опухоли с распространенностью рецидива, назначенной дозой. И дозо-объемными гистограммами анализа объема покрытия опухоли. Средняя продолжительность наблюдения составила 23,7 месяцев (от 4 до 47 месяцев). Величина общей и безрецидивной выживаемости в течение двух лет составила около 50%. Важно отметить, что мы проанализировали дозо-объемные гистограммы для того, чтобы определить пациентов, получивших оптимальное «покрытие» их опухоли. В таких случаях общая 24-месячная выживаемость была 83%, что значительно выше, чем у пациентов, у которых их «покрытие» было недостаточным.

Рак легких.

Ежегодно в США регистрируется приблизительно 170000 новых случаев рака легкого. Около 20% пациентов имеют I стадию заболевания в момент диагностики. В таких случаях 3-хлетняя выживаемость составляет около 55% после операции. Приблизительно у 15% пациентов с I стадией заболевания, опухоль неоперабельна, даже если у многих из них технически возможно выполнить резекцию опухоли. Исторически так сложилось, что такие пациенты получают лучевую терапию.

Хотя традиционная фотоновая радиационная терапия может быть эффективна на ранних стадиях неоперабельного рака легкого, она часто приводит к повреждению здоровой легочной ткани. Мы провели фазу II проспективного клинического исследования для определения эффективности и токсичности высоких доз гипофракционированной протонной радиотерапии у пациентов с I стадией рака легкого, в случаях, когда рак был либо неоперабелен, либо пациенты отказались от операции. 

Предварительные сообщения LLURM по использованию протонов в таких случаях были обнадеживающими и  последние данные показали, что при применении более высоких, чем при традиционной радиотерапии доз радиации  и более высоких, чем обычно, доз радиации за один сеанс облучения, доставленных через конформные радиационные техники с протонами, не наблюдалось повышения легочной токсичности.

В более позднем обзоре описывалось 68 пациентов, принимавших участие в исследовании. У всех была I стадия немелкоклеточного рака легкого, все получили лечение с помощью многолучевого пучка протонов. Область воздействия включала массу опухоли, видимую по данным КТ грудной клетки с некоторым «запасом» на дыхательные движения.

Проведенное лечение включало 51 Гр за 10 сеансов  за две недели у первых 22 пациентов. Следующие 46 больных получили 60 Гр за10 сеансов в течение двух недель. Все 68 пациентов были проанализированы. Медиана наблюдения составила 30 месяцев. Симптоматических радиационных пневмонитов, кардиотоксичности или токсичности на область пищевода не было зарегистрировано, с хорошей общей выживаемостью в течение 3 лет.Новообразования у детей 

Опухоли у детей включают множество новообразований, которые объединяет одна особенность - расположение в растущих тканях. Этот факт всегда являлся большой проблемой для радиотерапии опухолей детей, так как повреждение нормальных тканей ведет к увеличению  побочных эффектов, которые сохраняются в течение всей жизни пациента.

Мы используем протонную терапию для лечения многих опухолей у детей, рассчитывая на то, что нам удастся так распределить дозу облучения, чтобы минимально, насколько это возможно, повредить окружающие здоровые ткани.

При лечении детей уменьшение даже небольших доз облучения, иррадиирующих на здоровые ткани, является задачей первостепенной важности. Мы основываемся на предположении, что конформная 3-D запланированная протонная иррадиация будет способствовать решению этой задачи. Естественно ожидать, что уменьшение дозы и объема иррадиации уменьшит побочные эффекты, однако побочные эффекты могут проявляться и через 5,10, и более лет после окончания лечения.

Протоны давно используются для уменьшения связанной с лечением смертности  детей с опухолями, находящимися в или рядом с развивающимся головным мозгом.

В первом исследовании результаты показали, что случаи ранней смертности, связанной с лечением протонной терапией не были частыми, тем не менее большой проблемой оставалось прогрессия опухоли, особенно таких как низкодифференцированная глиома. В исследовании у пациентов с прогрессией или рецидивом низкодифференцированной астроцитомы, протонная радиотерапия в основном хорошо переносилась, и дети, у которых был достигнут эффект от лечения, находились в нормальном соматическом статусе. Подобные результаты были получены при лечении детей с глиомой зрительных путей, т.е., опухолью, при адекватном лечении которой достигаются хорошие результаты по длительной выживаемости, что делает особенно важным необходимость уменьшить связанные с лечением побочные эффекты.

Сравнение эффективности лечения протонной терапии и традиционной IMRT показало, что протонная терапия дает высокую степень конформности на область поражения с последующим резким снижением интенсивности излучения, что позволяет защитить окружающие здоровые ткани.

Особенно это заметно  при лечении опухолей небольших размеров, когда 3Д фотонная терапия достигает пораженного участка только за счет захвата больших участков здоровых тканей, которые в итоге получают малые или средние дозы радиации. То есть, общая доза облучения  выше при фотонной терапии, чем при протонной.  В другом сравнительном исследовании мы выявили похожие различия между протонной и фотонной терапией при лечении опухолей задней черепной ямки, когда пытались уменьшить воздействие на зоны головного мозга, отвечающие за слух.

В  одних результатах сообщается о детях в возрасте от 3 до 4 лет, со стадией заболевания М2 или М3 медуллобластомы, которые получили лечение протонами на краниоспинальную ось и заднюю черепную ямку,   мы отмечали значительное снижение дозы облучения на область улитки, тел позвонков, и фактическую элиминацию дозы облучения на выходе через грудную клетку, брюшную полость, таз.

Связанные с облучением осложнения были минимальными. Причем особенно данный метод может быть полезен для лечения детей с предшествующей миелосупрессией. Мы получили похожие результаты при лечении детей с первичными мезенхимальными опухолями основания черепа.

Протонная терапия у детей с агрессивно текущими опухолями после больших хирургических операций в области основания черепа, давала некоторые перспективы для повышения выживаемости и получения эффекта от лечения. Протоны также использовались в качестве вспомогательного метода при лечении краниофарингиом у детей. Предварительные результаты показывают, что в этих случаях частота ранних или отдаленных побочных эффектов мала. Анализ эффективности и длительной выживаемости  при лечении продолжается.

Хотя большая часть опухолей детей, которые до сих пор проходили лечение в Лома Линда, локализовалась в ЦНС или основании черепа, мы использовали протонную терапию и в других областях, например, для воздействия на регионарные метастазы, для лечения нейробластом в постоперационном периоде.

Протонная терапия позволяет уменьшить дозу облучения на здоровые системы органов – почки, печень, кишечник, спинной мозг.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Первичный рак печени характеризуется высокой смертностью, особенно потому что многие пациенты не подлежат хирургической операции из-за сопутствующего цирроза печени.

Нон-конформная фотонная радиация часто не может быть использована, потому что печень, находящаяся вне зоны облучения, часто не может переносить необходимые высокие дозы радиации.

LLURM провели фазу II клинического исследования для определения эффективности и токсичности протонной радиотерапии у пациентов с локальной неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой. Критериями включения были стадия от ТI до ТIII гепатоцеллюлярной карциномы, некоторые пациенты с Т4 также были включены в исследование. Пациенты с циррозом печени включались в исследование, если индекс по Чайлд-Пью составлял 10 и меньше баллов.

Пациенты с вовлечением лимфатических узлов и отдаленными метастазами в исследование не включались.Область воздействия охватывала опухоль плюс дополнительные 1-2 см здоровой ткани. Суммарная доза составила 63 Гр., разделенная на 15 сеансов. К моменту публикации 34 пациента закончили лечение и находились на сроке наблюдения не менее 6 месяцев (медиана 20 месяцев). Средний размер опухоли составил 5,7 см. Данные двух лет наблюдения показали эффективность метода в 75% случаев, и общую выживаемость в 55% случаев. У пациентов с повышением уровня альфа-фетопротеина к моменту начала лечения в процессе лечения отмечалось снижение уровня АФП , в реднем с 1405 до 35 через 6 месяцев после окончания терапия. У 6 пациентов была выполнена трансплантация печени через несколько месяцев после окончания радиотерапии; у двоих из них резидуальной опухоли в удаленном органе не выявлено. 

Токсичность после лечения была минимальной, однако включала в себя значимое снижение уровня альбумина и повышение общего билирубина; у трех пациентов развилось кровотечение из двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника, в случаях кишечник непосредственно прилежал к опухоли.

Рак предстательной железы

Мужчины с раком предстательной железы составляют около 65% всех пациентов, получивших протонную терапию в университете Лома Линда. Эта популяция представляет собой огромную группу пациентов, получивших лечение протонами в связи с раком предстательной железы, где-либо в мире.

Серия сообщений от исследователей Лома Линда и мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований показала, что протонная радиация обеспечивает доставку эффективных доз радиации к области поражения с уменьшением радиоактивного воздействия на окружающие здоровые ткани, что способствовало значительному уменьшению или отсутствию побочных эффектов у пациентов, получивших лечение.

В первых исследованиях использовались суммарные дозы на 10% больше традиционных, применяемых в этой области, и предварительные результаты были обнадеживающими.В последнем сообщении мы проанализировали наши данные по большому числу пациентов, получивших лечение в дозе 74-75 Гр., с периодом наблюдения до 12 лет. Результаты оценивались главным образом по частоте биохимического рецидива и токсичности. Общая 10-летняя безрецидивная биохимическая выживаемость на 1255 пациентов составила 73%, и 90% с начальным уровнем (до лечения) ПСА 4 и меньше. 10-летная безрецидивная биохимическая выживаемость составила 87% у пациентов со снижением ПСА до 0,5 и менее после лечения. Процент выживаемости снижался при повышении начального уровня ПСА или уровня ПСА после окончания лечения. Конформная протонная радиотерапия при таких начальных уровнях ПСА позволяла достичь величин безрецидивной выживаемости, сравнимых с другими методами радиотерапии, и была сопряжена с минимальными побочными эффектами. Эти результаты легли в основу исследований по эскалации дозы протонов.

В последнем сообщении мы проанализировали общее утверждение, что радиотерапия – метод выбора для «старых» пациентов с раком предстательной железы, а хирургическая операция должна применяться у «молодых» пациентов. Как радиотерапия, так и хирургическая операция, имеют сравнимые результаты длительной безрецидивной биохимической выживаемости. Мы проанализировали результаты безрецидивной биохимической выживаемости у более 1000 пациентов, получивших лечение монотерапией протонами, для определения различий в выживаемости у пациентов, моложе 60 лет, и старше 60. Мы не выявили статистически значимых различий; кроме того, анализ подтвердил хорошо известные прогностические факторы: уровень ПСА до лечения, стадию заболевания на момент диагностики, индекс по шкале Глисона. Мы пришли к выводу, что возраст пациента не может определять выбор метода лечения.

По мере накопления нашего опыта в лечении пациентов с раком предстательной железы, мы пришли к заключению, что точное распределение дозы протонного пучка позволяет использовать более высокие дозы протонной радиации, что увеличивает эффективность терапии, не приводя при этом к увеличению частоты побочных эффектов. Таким образом, в сотрудничестве с исследователями из главного госпиталя Массачусетса по протоколу PROG 95-09 мы проверили предположение, что увеличение дозы радиации при лечении мужчин на ранней стадии рака предстательной железы, повышает эффективность лечения. Наши центры провели рандомизированное контролируемое исследование 393 пациентов со стадией заболевания от Т1b до T2b, уровнем ПСА менее 15 нг/мл. Средний возраст пациентов составил 67 лет; медиана уровня ПСА – 6,3 нг/мл. Медиана наблюдения составила 5,5 лет (1,2-8,2 года). Пациенты были рандомизированы на получение пучка радиации в комбинации с конформными фотонными или протонными пучками в суммарной дозе или 70,2 Гр (стандартная доза), или 79,2 Гр (высокая доза). Результаты оценивались по уровня ПСА в течение 5 лет после лечения. Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет составила 61% у пациентов, получивших лечение в стандартной дозе по сравнению с 80% у пациентов, получивших терапию в высоких дозах. Различия были значимыми и были одинаковыми в группах пациентов высокого и низкого риска. Различий в общей выживаемости не было. В обеих группах частота ранних побочных эффектов со стороны мочевой системы или прямой кишки были минимальна, как и поздняя токсичность (RTOG-шкала 3 и выше). 

Участники исследования пришли к выводу, что при локальном раке предстательной железы эффективность лечения увеличивается при воздействии более высокими дозами радиации, чем традиционные, причем причем увеличение дозы облучения не приводит к увеличению частоты побочных эффектов.Дозозависимые кривые при лечении рака предстательной железы на ранних стадиях показывают, что при увеличении дозы облучения на 12% на 18% увеличивается 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов низкого риска, и на 34% увеличивается 5-летняя безрецидивная выживаемость для пациентов из группы высокого риска. Полученные данные говорят об эффективности применения протонов для лечения рака предстательной железы, и, вероятно, для лечения других заболеваний, при которых эффективность лечения пока ниже.

Рак молочной железы

Протонная терапия только недавно начала применяться в университете Лома Линда как метод лечения рака молочной железы. 

Мы не используем протоны для монотерапии рака молочной железы, как при хирургическом лечении - лампэктомии или секторальной резекции молочной железы.&

Мы применяем протонную терапию для лечения ограниченных участков вокруг послеоперационной раны.

Обоснование данного подхода лежит в отличиях частоты поздних рецидивов рака молочной железы после только одной лампэктомии по сравнению с лампэктомией и последующим облучением всей грудной клетки у женщин с ранним раком молочной железы (37-40 лет).

Мы провели фазу II клинического исследования, в котором планировалось набрать 50 пациентов. Набор больных начался в феврале 2004 года.

Суммарная доза составляла 40 Гр за 10 сеансов, по 4 Гр на каждый сеанс. При лечении обычно использовались 3-4 пучка с несколькими полями воздействия ежедневно. 20 пациентов завершили лечение к моменту написания обзора, у этих пациентов не было необходимости прерывать лечение. Мы разработали уникальную технику иммобилизации, детали этой техники и эффективность терапии будут собраны и подготовлены для публикации.

 

Поделиться:

Статьи по теме

Эксплуатация
Ветер дует в ваше лицо, дует навстречу протонной терапии. Новый виток – меньше последствий!

Penn Medicine’s Roberts Proton Therapy Center — абсолютно новый протонный центр, использующий историю своего пациента как рекламную кампанию для повышения уровня осведомленности общества о протонной терапии.

Эксплуатация
Федеральный центр ядерных технологий в Димитровграде начнет работу в 2014 году

Сегодня только самые развитые страны мира могут позволить себе такие центры. Такие центры есть в Америке, Германии, Израиле. Усиленно строит Китай, но пока они не создали такой центр. Наш центр будет уникальным, поскольку он сосредоточит в себе самые современные технологии — это первое. Это протонный центр — у нас будет уникальный протонный центр на четыре протонных ускорителя. Три — общего применения и один — для опухоли глаз.

Эксплуатация
Пражский центр протонной терапии открыл представительство в Москве

Пражский Центр протонной терапии (ЦПТ) открыл официальное представительство в России - ООО «Центр протонной терапии Москва». Теперь российские граждане смогут получить качественную и эффективную помощь в лечении злокачественных образований на самом современном, инновационном уровне.

Эксплуатация
Центры протонной терапии IBA

За последние 20 лет IBA разработала и оснастила оборудованием более половины клиник, специализирующихся на протонной терапии, в мире. IBA работает с самым современным оборудованием в области протонной терапии, занимаясь изготовлением оборудования, финансированием, проектированием и строительством. Доктора IBA, административный состав, инженеры разработали и овладели всеми навыками, необходимыми для доставки оборудования протонной терапии.