О методе лечения

Протонная терапия рака анального канала с применением технологии сканирования тонким карандашным пучком

Протонная терапия рака анального канала с применением технологии сканирования тонким карандашным пучком: дозиметрическое сравнение с технологией интенсивно модулированной лучевой терапии.

Протоколы лечения онкологических заболеваний
Том 54, пункт 8, 2015

Эрик Оджерхолм, Маура Л. Кёрк, Рейд Ф. Томпсон, Гуифанг Жаиa, Джеймс М. Метц,Стефан Ботa, Эдгар Бен-Джозеф и Джон П. Пластарас

Абстракт

Введение

Одновременной химиолучевой терапии подвергается большинство пациентов, страдающих плоскоклеточным раком анального канала. При этом токсичность 3-4 степени сохраняется на стабильно высоком уровне.  Интенсивно модулированная лучевая терапия (IMRT) снижает побочные эффекты по сравнению с конвенциональной и 3D конформной лучевой терапией. Однако, предлагает ли протонная лучевая терапия (PBT) дополнительные преимущества, неясно. 

Материал и методы  

Для данного исследования было выбрано восемь пациентов, получающих лечение рака анального канала методом PBT. Проведены детальные плановые сравнения между PBT  с применением технологии сканирования карандашным пучком с двух задних косых полей и семи-польной технологии IMRT. Суммарные гистограммы доза-объём были проанализированы критерием Уилкоксона, верификация плана лечения оценивалась с помощью снимков компьютерной томографии (КТ), полученных во время осуществления лечения.

Результаты

По сравнению с IMRT, PBT незначительно снизила дозу облучения (≤ 30 Гр) тонкого кишечника, костного мозга тазовой кости, наружных половых органов, головок бедренных костей и мочевого пузыря (все p < 0.05) без достоверного снижения дозы на планируемый объем облучения. PBT в сравнении с  IMRT: средний объём облучения тонкого кишечника ≥ 15 Гр (V15) был  81 против 151 см3, средний объём облучения наружных половых органов  V20 был 14 против 40 %, и средний объём облучения костного мозга был  66 против 83%  (все p = 0.008). Доза облучения костного мозга в пояснично-крестцовом отделе была выше при PBT в связи с геометрией пучка. PBT была проведена с изменением положения органа-мишени и отклонением в дозе ≤ 1.3%, полученной 98% изодозе на весь клинический объём.

Заключение

PBT с применением технологии сканирования тонким карандашным пучком клинически допустима и может быть проведена пациентам, страдающим плоскоклеточным раком анального канала. В сравнении с IMRT, PBT снижает дозу облучения на критические структуры, попадающих в зону риска. Однако клиническую эффективность этих технологий еще предстоит выяснить, существующие данные свидетельствуют о том, что ограничивая малую дозу облучения толстого кишечника и костного мозга, возможно добиться снижения общей токсичности лечения. 

Одновременная химиолучевая терапия – это стандартное лечение плоскоклеточного рака анального канала [1]. Эта схема используется при лечении большинства пациентов, однако осложнена высокой степенью токсичности со стороны желудочно-кишечного тракта, дерматологической и гематологической. Сведение к минимуму побочных эффектов является одной из самых важных целей - не только для того, чтобы избежать возникновение рецидива, но также и потому, что перерывы во время терапии, ставят под угрозу общую эффективность лечения [2]. В ходе предыдущих дозиметрических исследований рака анального канала было сделано предположение о том, что интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) является более совершенной и щадящей здоровые ткани технологией по сравнению со стандартными конформными методами, использующими облучение фотонами и электронами [3,4]. Эти преимущества, применяемые для уменьшения побочных эффектов в исследовании фазы II RTOG 0529, установили IMRT в качестве стандартной технологии лучевой терапии плоскоклеточного рака анального канала [5]. Все еще на высоком уровне остаются показатели острой токсичности, вызываемые облучением технологией IMRT  (77% степени ≥ 2 желудочно-кишечные, 73% степени ≥ 2 гематологические, и 23% степени ≥ 3 дерматологические) [5].
Протонная лучевая терапия (PBT)- это лечение, основанное на использовании потоков частиц, имеющая теоретические преимущества по сравнению с IMRT. В то время, как фотоны входят, проходят через тело пациента и выходят, доставляя радиацию по всему своему пути, протоны могут задержаться внутри тела, почти всегда доставляя радиацию прямо к опухолевой мишени. Цель данного исследования заключалась в дозиметрическом сравнении PBT с IMRT и оценке того, возможно ли надёжное проведение PBT для пациентов, больных плоскоклеточным раком анального канала.

Исследуемая популяция пациентов

С 2013 по 2014 гг. восемь пациентов плоскоклеточным раком анального канала были включены в реестровое исследование протонов (пациентам проводились PBT и одновременная химиотерапия (5-Фторурацил и митомицин С)) Таблица I выделяет основные особенности заболевания и лечение группы пациентов. Категория опухоли Т колеблется в пределах от Т1 до Т4. Половина пациентов имела положительные лимфоузлы, чаще всего, в паховой области. Наиболее распространённым предписанием было 45 Гр для невовлечённых в опухолевый процесс тазовых и паховых лимфатических узлов и 54 Гр для первичной опухоли и любых положительных лимфоузлов [6,7]. Каждый облучаемый объем получал различную ежедневную дозу при сохранении одного и того же количества фракций (метод симультантного интегрированного буста – SIB).

Таблица I. Особенности опухоли и её лечения

Оконуривание мишени


Для текущего исследования мы создали новые планы проведения PBT и IMRT для каждого пациента, используя методы последовательного планирования. Были утверждены новые клинические объёмы облучаемых тканей и планируемые лечебные объёмы мишени. Они включали первичную опухоль, лимфоузлы в тазовой и паховой областях способом, аналогичным способу в атласе Группы по Изучению Радиотерапии в Онкологии (RTOG) consensus atlas [8]. Клинические объёмы облучаемых тканей типичным образом были увеличены на 5 мм, чтобы создать соответствующий  планируемый лечебный объём мишени с последующей модификацией для планирования протонной терапии. Для обеспечения равномерной оценки органов, подверженных риску, были системным образом определены критические структуры, одинаковые для всех пациентов; каждый план проведения PBT и IMRT был оптимизирован с использованием этих наборов равномерных структур. Контур тонкого кишечника был очерчен сплошными контуром на всех 3-миллиметровых срезах сканирования симуляции компьютерной томографии (КТ) (с использованием компьютерного томографа Philips Gemini TF Big Bore). Контур мочевого пузыря был очерчен от купола до шейки.  Контур головок бедренной кости был очерчен  от самой высоко расположенной точки головки бедра до наиболее низко расположенной  точки малого вертела бедренной кости. Общий объём костного мозга в тазовом отделе, состоящий из подвздошной кости, нижней части тазового отдела и пояснично-крестцового отдела, был оконтурен в соответствии с описанием Мелл с соавт  [9]. Наружные половые органы начинались от нижних половых губ или мошонки и продолжались вверх до самой низко расположенной точки лонного сочленения. Сбоку, контур тянулся до края половых губ или мошонки в нижней части структуры, и к боковой кромке лобка в верхней части структуры. Спереди, контур был ограничен передней частью половых губ  или мошонки в нижней части структуры и передней частью лобка в верхней части структуры. 

План лечения с помощью IMRT и PBT


Планы проведения лучевой терапии были последовательно разработаны с использованием существующих установленных стандартных методов. Для проведения семи-польной IMRT по с применением MLC-коллиматора подвижные углы были поставлены приблизительно ровно и скорректированы, основываясь на анатомии пациента, с диапазоном 30–70° между каждым лучом. Угол коллиматора для всех полей был  0°, и размер среднего поля  составлял 22.1 ± 0.8 см × 20.6 ± 1.5 см. Планы использовали смешанные энергии 6 и 15 МэВ, которые выбирали на каждый подвижный угол, с целью гомогенного распределения в мишени и  равномерного облучения. Углам излучения между ± 50° передней части туловища пациента и ± 50° задней части туловища пациента очень часто предписывалась энергия мощностью 6 МэВ, в то время как для всех боковых и боковых косых лучей за пределами этих областей использовалась энергия мощностью 15 МэВ. Средний коэффициент взаимодействия для планов лечения фотонами (общее количество мониторных единиц, поделенных распределением дозы за фракцию) составлял 7.7 ± 0.8. Мощность дозы излучения составляла 400 мониторных единиц в минуту для всех лучей.
Планы проведения протонной терапии с применением технологии тонкого карандашного пучка сканирования  включали левое и правое задние косые поля для того, чтобы покрыть объёмы, охватывающие первичную опухоль, тазовые узлы и паховые лимфатические узлы. Любой отдельный последовательный конусный спад к первичной опухоли достигался за счёт использования противоположно направленных боковых лучей с целью минимизировать реакции на коже. Дистальный край для учёта неопределенности диапазона протонов был рассчитан как  3.5% от диапазона водного эквивалента к самому дистальному аспекту клинических объёмов облучаемых тканей. Дополнительный 1 мм использовался  в направлении доставки протонов при неопределенности луча. Никаких изменений не было внесено в планируемые лечебные объёмы мишени ни в одном из направлений. Планы были оптимизированы с использованием метода равномерного дозного распределения в каждом отдельном поле, что позволяет каждому полю равномерно поражать цель для обеспечения надёжности плана.  Использовалась плановая система Eclipse 10 версии с анизотропным аналитическим алгоритмом и алгоритмом суперпозиции протонов для расчёта дозы при IMRT и PBT соответственно. Все планы были оптимизированы обратно пропорционально для достижения клинических целей, для мишеней и органов, подверженных риску.

Проведение лечения и оценка надёжности

Позиция пациентов - лежа на спине со скрещенными руками на груди и в положении, при котором не могут сгибаться  колени и ступни. PBT проводилась на универсальной сканирующей системе  с применением технологии узкого пучка сканирования.  Ежедневный визуализационный контроль состоял из kV-kV снимков тазовых костей.   Периодические контрольные срезы КТ сканировались во время курса лечения для обеспечения качества. Общее количество было меньше у пациентов, имеющих минимальное изменение положения органа-мишени на первых нескольких срезах.    Эти контрольные изображения сопоставлялись посредством анатомии костей с исходными срезами КТ-симуляции на основании изображений    ежедневного позиционирования пациента, утверждённых лечащим врачом.  Затем контуры целевых и здоровых тканей накладывались на КТ-верификации, оценивались врачом, и доза впоследствии пересчитывалась. Для оценки надёжного проведения PBT эти контрольные срезы рассматривались для всех пациентов.  Доза, полученная 98% от каждого клинического объёма облучаемых тканей, сопоставлялась между контрольными срезами и первоначальными планами. 

Сравнение гистограммы доза-объём и статистический анализ

Данные   гистограммы доза-объём (DVH) для опухолевой мишени и здоровых тканей были экспортированы при разрешении 0.05 Гр из плановой системы  Eclipse  и проанализированы с помощью пакета  RadOnc  для R статистического программного обеспечения[10]. Совокупные гистограммы доза-объём были получены после планов проведения  IMRT и PBT для всех восьми пациентов. Групповые различия между кривыми для всего диапазона дозы при  0.05  Гр интервалах были оценены критерием Уилкоксона. P < 0.05 считалось статистически значимым, и p-значения меньше, чем 0.001 отбрасывались и регистрировались как  < 0.001. Для анализа, VX = Y означало, что Y% структуры получало как минимум X Гр, и VX-Y= Z означало, что Z% структуры получало между X и Y Гр. 

Изображения типичной дозы цветной линией, сравнивающие планы IMRT и PBT, показывают с аксиальными срезами через нижнюю, среднюю и верхнюю части тазового отдела (Рисунок 1). Для пациента раком анального канала T2N2 предписывают суммарную дозу 45 Гр на зону облучения тазовых узлов и левых паховых лимфоузлов и 54 Гр на объем облучения правого пахового лимфоузла и первичной опухоли  методом послойного закрашивания дозы.

Рисунок 1. Изображения дозы цветной линией, сравнивающие планы IMRT и PBT для пациента раком анального канала T2N2 предписывают суммарную дозу 45 Гр на зону облучения тазовых узлов и левых паховых лимфоузлов и 54 Гр на объем облучения правого пахового лимфоузла и первичной опухоли. Типичные аксиальные срезы показывают нижнюю часть тазового отдела (A: IMRT, B: PBT), среднюю часть тазового отдела (C: IMRT, D: PBT) и верхнюю часть тазового отдела (E: IMRT, F: PBT).

http://www.tandfonline.com/na101/home/literatum/publisher/tandf/journals/content/ionc20/2015/ionc20.v054.i08/0284186x.2014.1002570/20151216/images/medium/ionc_a_1002570_f0001_oc.jpg

Визуализация определения клинических объёмов облучаемых тканей и  планируемых лечебных объёмов мишени значительно не отличался по тактике лечения, но исследование органов, подверженных риску, выявило различия между IMRT и PBT.
Объем облучаемого тонкого кишечника был снижен при PBT для всех доз максимум до 35 Гр (минимум  p = 0.008)  и значительно не отличался при более высоких дозах (Рисунок 2A).  Тонкий кишечник V15, V20, и V25 при PBT против IMRT  были 81 против 151 см3 (p = 0.008), 75 против 134 см3 (p = 0.008), и 69 против 105 см3 (p = 0.002), соответственно. PBT также снизила облучаемый объём наружных половых органов для всех доз максимум до 29 Гр (минимум p = 0.008) без значительных различий при более высоких дозах (Рисунок 2B).   Наружные половые органы V20 при PBT против IMRT  был 14 против 40% (p = 0.008). Средняя доза облучения наружных половых органов была 7.4 Гр при PBT и 19.4 Гр при IMRT  (p = 0.008).

Рисунок 2. Совокупные гистограммы доза-объём для тонкого кишечника (А, в абсолютном объёме), наружных половых органов (В), головок бедренных костей (С), и мочевого пузыря  (D).  Групповые медианы изображены жирным шрифтом как центральные линии для IMRT (синий цвет) и PBT (красный цвет), с нанесённой штриховкой, представляющей абсолютное отклонение медианы. Верхние области показывают соответствующие р-значения на обратно пропорциональной логарифмической шкале с жёлтой областью, где p < 0.05.

http://www.tandfonline.com/na101/home/literatum/publisher/tandf/journals/content/ionc20/2015/ionc20.v054.i08/0284186x.2014.1002570/20151216/images/medium/ionc_a_1002570_f0002_oc.jpg

PBT снизила облучаемый объём головок бедренных костей для всех доз максимум до 34 Гр (минимум p < 0.001)  и значительно не отличалась при более высоких дозах (Рисунок 2C).  Средняя доза облучения головки бедренной кости была 16.7 Гр при PBT и 25.4 Гр при IMRT (p = 0.008). PBT также снизила объём облучения мочевого пузыря, получая все дозы максимум до 33 Гр (минимум p = 0.008) без значительного различия при более высоких дозах (Рисунок 2D).   Средняя доза облучения мочевого пузыря была 27.6 Гр при PBT и 34.3 Гр при IMRT (p = 0.04).
Для общего костного мозга тазовых костей, PBT снизила объём облучения для всех доз максимум до 30 Гр (минимум p = 0.008) без значительных различий  при более высоких дозах (смотри  Рисунок3A). Общий костный мозг тазовых костей V5, V10, V15, и V20 при PBT против IMRT были 77 против 94%, 72 против 89%, 66 против 83%, и 54 против 75%, соответственно (все p = 0.008). В целом, средняя доза облучения общего костного мозга тазовых костей составила  22.8 Гр при PBT и  27.7 Гр при IMRT (p = 0.008).  Для подвздошной кости и нижней части тазового отдела, PBT снизила объёмы облучения, получая все дозы максимум до 34 и 33 Гр, соответственно (минимум p = 0.008 для обоих) без значительных различий  при более высоких дозах (Рисунок 3B,C). Напротив, для  пояснично-крестцового отдела, не было отмечено различий между PBT и IMRT для доз максимум до 20 Гр (Рисунок 3D). Однако, от 20 до 45 Гр PBT вызывала увеличение объёмов облучения (минимум p = 0.008).    Костный мозг  пояснично-крестцового отдела V20 был 89% при PBT и 86% при IMRT (p = 0.04), и, в целом, средняя доза облучения была 35 Гр при PBT и 32.7 Гр при IMRT (p = 0.008).

Рисунок 3. Совокупность гистограммы доза-объём для общего костного мозга тазовых костей (А) и подвздошной кости (В), нижней части тазового отдела (С) и пояснично-крестцового отдела   (D). Групповые медианы изображены жирным шрифтом как центральные линии для IMRT (синий цвет) и PBT (красный цвет), с нанесённой штриховкой, представляющей абсолютное отклонение медианы. Верхние области показывают соответствующие р-значения на обратно пропорциональной логарифмической шкале с  жёлтой областью, где p < 0.05.

http://www.tandfonline.com/na101/home/literatum/publisher/tandf/journals/content/ionc20/2015/ionc20.v054.i08/0284186x.2014.1002570/20151216/images/medium/ionc_a_1002570_f0003_oc.jpg

Таблица II  показывает анализ надёжности с применением контрольных снимков КТ. Пациенты проходили максимум пять сканирований (средняя величина = 3). Для всей группы во всех сканированиях средняя абсолютная величина отклонения клинического объёма облучаемых тканей D98% от первоначального плана составила    0.24 ± 0.28%. Для отдельных пациентов  средняя абсолютная величина отклонения клинического объёма облучаемых тканей D98% варьировалась от 0.1 ± 0.08% до 0.43 ± 0.61%. Самая большая единственная разница в изменении положения органа-мишени была -1.3%.  Отдельные измерения были отрицательными - показывающие снижение охвата клинического объёма облучаемых тканей – в 18 из 38 случаях (47%), положительными в 11случаях (29%), и неизменёнными в девяти случаях  (24%). Самая большая разница в объёме мочевого пузыря между симуляцией и любым контрольным сканированием составила 456 см3; в тот день отклонение клинического объёма облучаемых тканей D98% при объёме облучения 36 Гр было − 0.2%.

Таблица II. Отклонения клинического объёма облучаемых тканей при контрольном сканировании  в сравнении с первоначальным планом.

Это исследование демонстрирует, что PBT с применением  технологии тонкого карандашного сканирования может быть успешно  проведена надёжным образом для пациентов, больных раком анального канала.  В этой популяции PBT снижает  малую дозу облучения (≤ 30 Гр)   почти всех подверженных  риску органов по сравнению с IMRT, в то время как области с более высокими дозами равны по величине и значению.   Аналогичные выводы были сделаны в исследованиях PBT при раке прямой кишки [11,12]. Терапия щадящая здоровые ткани подчёркивает принципиальное различие между планированием фотонной и протонной лучевой терапией. При IMRT попытки ограничить облучение какого-либо одного органа могут привести к тому, что доза осядет в любом другом месте тазового отдела. Однако, поскольку протоны практически не имеют дозы на выходе, тщательный выбор углов излучения одновременно позволяет щадить многие здоровые ткани. Являются ли снижения малой дозы значимыми? Какую пользу можно ожидать от проведения PBT у этих пациентов?
Несколько ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что ограничение облучения малой дозой костного мозга тазовых костей может быть эффективным при раке анального канала. Общая доза на костный мозг тазовых костей V5–20 и пояснично–крестцовый отдел V5–20,  по всей видимости, независимо коррелируют с максимальным снижением уровня нейтрофилов, обусловленного проведением химиотерапии [13],  и ≥ 3 степени гематологической токсичности [14,15].  В этом дозном диапазоне PBT более щадит общий костный мозг тазовых костей в сравнении с IMRT.  Не было отмечено никаких различий между двумя тактиками лечения  для пояснично-крестцового отдела с облучением максимум до 20 Гр. Скорее всего, из-за нашего облучения с косых задних полей, костный мозг пояснично-крестцового отдела V20–45  был выше при PBT. Однако, абсолютное различие при 20 Гр было небольшим  (3%), и большинство исследований не нашло взаимосвязи дозы-объёма с гематологической токсичностью при дозах более 20 Гр [13–15].
Низкая доза облучения тонкого кишечника также является клинически значимой. Большое количество литературы по данному вопросу включает ретроспективные исследования пациентов с ректальным раком, получающих химиолучевую терапию с применением трёхмерных (3D) конформных методов. В целом, эти исследования предполагают, что острая Степень ≥ 2 диареи связана с абсолютным объёмом тонкого кишечника, подвергнутому облучению при дозах от 5 до 40 Гр  [16–20]. Соотношение доза-объём проявляется при каждой дозе в данном диапазоне, и самой прогностической областью, судя по всему, является  V15–25 [19,20]. В нашем исследовании PBT превосходила IMRT в более щадящем отношении к тонкому кишечнику при всех дозах максимум до 35 Гр. Абсолютные снижения объёма облучения тонкого кишечника 70 см3, 59 см3, и 36 см3  были отмечены при PBT с дозами 15, 20 и 25 Гр соответственно.
Облучение половых органов является серьёзной проблемой для пациентов страдающих раком анального канала, как было подчёркнуто недавним проспективным исследованием токсичности и качества жизни. У категории пациентов, проходивших лечение IMRT, появлялись жалобы  на болезненность со стороны перианальной зоны, к концу проведения терапии, и высокие показатели возникновения дерматита, вызванного сильным излучением, были зафиксированы на коже половых органов (57% степень 2, 26% степень 3, 2% степень 4) [21].  Со временем пациенты, перенесшие рак, часто сообщают о сексуальной дисфункции [22,23]. Несмотря на эти данные, соотношения доза-объём для токсичности наружных половых органов отсутствуют. Это возможно отчасти потому, что нет общего консенсуса о том, как определить объем риска [24]. Наши цели планирования облучения половых органов (смотри Дополнительную Таблицу III  аналогичны тем, которые используются в проспективном исследовании IMRT [5]   и основаны на клиническом опыте. В этом исследовании PBT значительно уменьшила объем облучения наружных половых органов при дозах максимум до 29 Гр, и средняя доза была снижена почти на две трети. Различия наглядно продемонстрированы в частях А и В (IMRT и PBT).  Хотя точное влияние данного снижения дозы и роль, которую играют наружные половые органы в долгосрочной половой функции остаются неясными, щадящее отношение к этой области, по-видимому, является многообещающим потенциальным преимуществом PBT.
Отсутствует информация, касающаяся параметров зависимости доза-объём клинически значимых критериев оценки для головок бедренных костей[25]. Эмами с соавторами предложили ограничить весь объём облучения  головки бедра до <52 Гр, чтобы избежать некроза или перелома. Эта рекомендация признана неточной и частично основанной на клиническом опыте[26].  Другие специалисты предложили применение V50 < 5% или V52 < 10% [27,28]. Осложнения, связанные с облучением головки бедра, встречаются редко в современную эпоху, хотя осмотр 207 пациентов, получающих лучевую терапию тазового отдела с применением старых методов, выявил показатель возникновения переломов  4.8% - ни один из курсов терапии не использовал объём облучения  выше  42 Гр [29]. В данном исследовании PBT и IMRT не имели значительных различий при объёме облучения выше 34 Гр. При  отсутствии данных доза-объём, возможные последствия снижения малой дозы облучения головок бедра остаются неясными. Тем не менее, при определённых клинических сценариях (например, при серповидно-клеточной анемии, длительном применении кортикостероидов или остеопорозе) ограничение дозы облучения этой области может быть желательным.
Возможно, из-за значительного изменения наполнения и положения во время лечения,  в большинстве исследований  действия излучения на мочевой пузырь не удалось установить соотношение дозы - объёма с токсичностью[25,30,31]. Меньшая часть исследований с положительным выводом, как правило, предполагают, что высокие дозы облучения небольших объемов являются очень существенными в этом смысле [31]. Поэтому в современной литературе нет свидетельства о том, что щадящая малая доза облучения мочевого пузыря при PBT в данном исследовании будет рассматриваться как клинически значимое преимущество.
Анализ планов лечения показал, что у всех пациентов происходили отклонения положения органа-мишени в клиническом объёме облучаемых тканей D98% от первоначальных планов. Большинство из них заключалось в отсутствии включения всего клинического объема данным изодозным распределением. Тем не менее, эти отклонения были малы по величине и не являлись клинически значимыми (смотри Таблицу II). Хотя анатомические изменения положения органа-мишени (например, заметные различия в наполнении мочевого пузыря) имеют потенциал изменять охват мишеней тазового отдела при PBT [32], планы в данном исследовании были надёжно исполнены. Моделирование заднего косого поля PBT использует преимущество того факта, что мишени излучения при раке анального канала располагаются, в основном, сзади и сбоку от мочевого пузыря. Когда мочевой пузырь заполняется, он, как правило, продвигается вперёд и сверху давит на тазовый отдел. Поэтому, хотя некоторые пациенты имели большие различия  в положении органа-мишени и объёме мочевого пузыря, в целевом охвате не было существенного изменения.
Мы подтверждаем ряд ограничений к данному исследованию. Во-первых, общее количество участвующих в исследовании пациентов было относительно небольшим.   Однако, в группу входили пациенты, которые действительно проходили PBT и имели тяжёлую форму заболевания (первичные опухоли    T1–T4, без поражения на половину лимфатических узлов и рак наполовину с регионарными метастазами).  Основные результаты были также воспроизведены индивидуально для каждого пациента в дополнение к группе. Во-вторых, не использовалось контрастирование тонкого кишечника во время КТ - симуляций, что делает уточнение контура кишечника более сложной задачей. Это было практическое ограничение, вторичное по отношению к проблемам планирования, а именно потому, что контрастирование тонкого кишечника приведет к увеличению неопределенности в симуляции  КТ - единиц по шкале Хаунсфилда и повлияет на расчеты угла рассеяния луча для обоих фотонов и протонов. В-третьих, в данном исследовании был проведён анализ PBT и семи-польной IMRT; как PBT отличается от других методов, таких как модуляция по интенсивности – VMAT, которая может сократить срок лечения и количество мониторных единиц по сравнению с IMRT[33]) или  буст брахитерапии [34], это вопрос, оставленный для рассмотрения в будущих исследованиях. Наконец, ввиду ограничений на неглубоко расположенные мишени, пациенты проходили лечение с применением технологии тонкого карандашного пучка сканирования, лёжа на спине, для того, чтобы уменьшить  изменения настройки оборудования во время проведения протонной терапии. Поэтому неясно, меняет ли положение на животе с доской и болюсом наши заключения, хотя это возможно только повлияет на анализ тонкого кишечника.
В свете этих данных, мы продолжаем включать пациентов, больных раком анального канала, в наше регистровое исследование по использованию протонных пучков. В будущем будет сообщено о клинической токсичности, а также о количестве пациентов и последующем увеличении, и мы начинаем проводить опрос о качестве жизни, чтобы оценить функционирование в долгосрочной перспективе. Эти первоначальные результаты должны послужить врачам стимулом для того, чтобы рассмотреть вопрос о включении пациентов раком анального канала в продолжающееся проспективное экспериментальное исследование PBT (ClinicalTrials.gov Identifier NCT01858025).
В заключение, PBT с применением технологии тонкого карандашного пучка сканирования клинически осуществима и может быть надёжно проведена пациентам, имеющим рак анального канала. По сравнению с IMRT, PBT сокращает малую дозу облучения(≤ 30 Gy) большинства органов, подверженных риску в этой популяции. Хотя клиническую пользу от этих различий ещё нужно показать, существующие данные свидетельствуют о том, что ограничение малой дозы облучения тонкого кишечника и костного мозга в тазовых костях может снизить токсичность лечения.

Список благодарностей: Авторы благодарят Лили Лин, доктора медицинских наук, за её помощь в определении наружных половых органов.
Заявление о наличии/отсутствии заинтересованности: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Только авторы несут ответственность за содержание и написание научной статьи.

 

Авторы:
перевод - Алсу Ибраева, адаптация - Валерия Глебовская
Источник:
Поделиться:

Статьи по теме

О методе лечения
Предварительные результаты протонной терапии немелкоклеточного рака легкого III стадии

Во всем мире продолжает расти заболеваемость раком легких, и данное заболевание остается одной из наиболее распространенных причин смертности онкологических пациентов 1. Рак легких составляет около 20% смертей, связанных с онкологическими заболеваниями, что составило примерно 70000 смертей за один год 2. Клинические исходы рака легких улучшились с введением химиолучевой терапии, но прогноз неоперабельного НМРЛ III стадии остается неблагоприятным. Для пациентов с III стадией немелкоклеточного рака легкого ПТ может оказаться вариантом эффективного и безопасного лечения. 

О методе лечения
Подготовка педиатрических пациентов перед проведением протонной терапии

Анестезия часто используется в протонной терапии (ПТ) для педиатрических пациентов, что может продлить время процедуры. Целью исследования было изучение подготовки педиатрических пациентов для обеспечения бесперебойную работу ПТ.

О методе лечения
Каковы преимущества протонной терапии для больных раком молочной железы?

Точность и низкое воздействие излучения при протонной лучевой терапии являются неинвазивными, и этот малоопасный метод для лечения рака молочной железы используется для уничтожения раковых клеток или тканей.

О методе лечения
Клиническое исследование о применении протонотерапии в лечении рака анального канала

ЦИНЦИННАТИ — Клиническое исследование, проходившее в медицинском центре детской больницы Цинциннати /центре протонной терапии УЦ, изучает особенности данного вида излучения, чтобы улучшить исходы и качество жизни пациентов с раком анального канала.

О методе лечения
Лечение глиобластомы с помощью протонной терапии

Сейчас многие из наших пациентов, имеющих глиобластому, живут гораздо дольше, чем это было в прошлом. Снижая объём здоровых участков головного мозга, подвергающихся облучению при лучевой терапии, мы надеемся, что пациенты будут иметь лучшие когнитивные функции, лучшее качество жизни, и это имеет значение не только для пациентов, но также и для их семей и лиц, осуществляющих уход за ними.

О методе лечения
ОБЭ протонов: 1,1 — это просто миф?

Раде Мохан продемонстрировал результаты опытов, во время которых ОБЭ была исследована на разной глубине сканирующих протонных лучей и по множественным клеточным линиям.

О методе лечения
Тематический обзор: Значения относительной биологической эффективности (ОБЭ) для протонной лучевой терапии. Вариации в зависимости от биологических параметров, дозы и линейной передачи энергии

Основанный на доступных в опубликованной литературе экспериментальных данных, данный обзор содержит анализ взаимосвязи ОБЭ с дозой, биологической системой и физическими свойствами протонных лучей. 

О методе лечения
Научное исследование: Расчеты дневной дозы, основанные на конусно-лучевой компьютерной томографии и деформируемой регистрации для адаптивной протонной терапии.

Расчеты дозы протонов, основанные на ДРИ и КЛКТ показали многообещающие результаты. Тем не менее, расчеты протонной дозы были более чувствительны к ошибкам регистрации, нежели дозы ЛТМИ, в частности, в областях с высоким градиентом дозы.

 

О методе лечения
Повторное Облучение с помощью Протонной Терапии при Рецидивных Глиомах

Повторное протонное облучение рецидивных глиом, в целом, переносится хорошо и связано с благоприятной долгосрочной выживаемостью у пациентов с НСГ и глиомами III степени. Коэффициент возникновения лучевого некроза составил 10%, что является незначительным показателем, учитывая высокую суммарную дозу облучения у этих пациентов.

О методе лечения
Задержка дыхания безопасна при проведении протонной терапии с PBS

Протонная терапия с использованием PBS (сканирования карандашным пучком) передает к опухоли более точную дозу облучения по сравнению с пассивно рассеянными протонами или протонной терапией. Тем не менее, при лечении опухолей в движущихся органах, например, в легких, могут возникнуть сложности, вызванные несовпадением между движением опухоли и движением протонного луча. 

О методе лечения
Трудности использования протонов для лечения детей

Благодаря своей способности передавать высокодозное конформное облучение при минимальном воздействии на ткани, не подлежащие облучению, протонная терапия идеально подходит для пациентов детского возраста. Но, как пояснила Анита Махаян на собрании  PTCOG 52 в г. Эссен (Германия), при лечении детей врачи сталкиваются со специфическими трудностями и ограничениями.

О методе лечения
7-летняя девочка из Индианы с опухолью мозга проходит специальное лечение протонами

У Линли доброкачественная опухоль мозга величиной с грецкий орех, которая называется краниофарингиома. Она окружает железу, регулирующую выработку жизненно важных гормонов и может вызвать нарушения зрения.

О методе лечения
Протонная терапия «так же эффективна и менее токсична»

Протонная терапия так же эффективна для лечения медуллобластомы — опухоли мозга у детей, — как и традиционная лучевая терапия; более того, она имеет меньше отдаленных побочных эффектов, таких как потеря слуха и когнитивные расстройства. К такому выводу пришли эксперты Массачусеттской многопрофильной больницы (MGH) в результате проведенного исследования.

О методе лечения
Семья на седьмом небе от счастья – рак Дестини в стадии ремиссии

Маленькая девочка, сражавшаяся за свою жизнь, наконец начала побеждать, и рак отступает.

О методе лечения
Перспективы и препятствия радиотерапии тяжелыми частицами. Часть I

Протонная терапия как наиболее распространенная форма радиационной терапии с использованием тяжелых частиц не является новым изобретением, но она получила большую огласку в связи с высокой ценой установки оборудования и эксплуатации в быстро возрастающем количестве лечебных центров

О методе лечения
Перспективы и препятствия радиотерапии тяжелыми частицами. Часть II

Протонная терапия как наиболее распространенная форма радиационной терапии с использованием тяжелых частиц не является новым изобретением, но она получила большую огласку в связи с высокой ценой установки оборудования и эксплуатации в быстро возрастающем количестве лечебных центров

О методе лечения
Протонная терапия и химиотерапия для лечения мелкоклеточного рака легких

Флоридский институт протонной терапии представил результаты лечения одновременной химиотерапией и протонной терапией первых шестерых больных мелкоклеточным раком.

О методе лечения
А знали ли вы?

О методе лечения
Протонная терапия оказалась единственной надеждой для женщины из Нью-Йорка которая испытала на себе последствия традиционной лучевой терапии

В течение 13 лет Мэри Ланути жила здоровой женщиной, любящей свой дом и семью. Но побочный эффект традиционной радиотерапии, использовавшейся для лечения рака прямой кишки 13 лет назад, проявился. Мэри была шокирована обнаружив что она снова больна раком.

 

О методе лечения
Случай для протонной терапии

Из разговора на встрече Американского Сообщества Клинической Онкологии: Анита Махаджан, глав-врач из Техасского Университета M.D. Anderson Cancer Center в Хьюстоне.

О методе лечения
О режиме активного сканирования карандашным пучком (PBS)

Как известно, протонная терапия является наиболее безопасным и совершенным методом, с точки зрения снижения побочных эффектов. Но при этом технология подведения пучка к опухоли не стоит на месте и продолжает развиваться.

О методе лечения
Протонная терапия: достижения и значимые преимущества

Мы являемся свидетелями новой эры протонной терапии. В течение трех последних десятилетий исследования были сфокусированы в основном на случаях при опухолях головного мозга, простаты и случаях в педиатрии. Теперь исследователи обратили внимание на клинически значимые преимущества метода в случаях с высоким уровнем заболеваемости. Особенно это относится к раку легкого и раку молочной железы. Начальные результаты доказывают перспективность работ, особенно для рака легких, который остается опасностью №1.

О методе лечения
Пациенты, получавшие лечение рака предстательной железы (РПЖ) на системах протонной терапии, довольны результатами

Исследования, относящиеся к раку предстательной железы у пациентов, получавших протонную терапию, показали хороший результат и общую удовлетворенность лечением.В докладе, опубликованном на прошлой неделе на Национальной Конференции Протонной Терапии в Вашингтоне, округ Колумбия, включил 2,000 пациентов, с 1991 по 2010 год прошедших курс протонной терапии в ходе лечения рака простаты.

О методе лечения
Протонная терапия: неизведанные границы и доказанные клинические результаты

Эффективность протонной терапии при лечении рака была успешно доказана на опыте лечения более 83 000 пациентов.